中医院—儿童多动症的临床表现 12页

《儿童多动症的临床表现》一、概述常常可发现有的孩子从小就活动过多，注意力很难集屮，容易被周围的各种事物吸引，外面一有“风吹草动”便循跡而去。吃饭吋，边吃边玩，不管是看电视或者听故事，也只能坐定片刻；坐在教室里也是身了不断扭动，小动作多，玩铅笔，削切橡皮，咬手指卬，扭衣服角；瞻前仰后，废话不断，影响别人学习；冇的虽然坐着没动，动两眼走神，仰视屋顶“在做口日梦”，有的常惹是生非，若恼邻近同学,动不动便吵闹、打呆，闹得班级不得安宁。放学后常在外逗留、游荡，直到天黑才回家，甚至要家长到游戏场所找回家。回家后做做业拖拖拉拉，不能很好完成。冇时交给的一些简单任务，往往丢三落四，做事不能有始有终。这些孩了看起来也貌似“聪明”，但由于注意力不能集屮，上课没冇专心听讲，学不进去，所以学习成绩差，常被人称为“体面苕”。父母和教师为此伤透脑筋。有时对孩子督促得紧，逼得狠一点，学习成绩抑或暂吋好转，可是好景不长。更有甚者会逼出其他心理障碍。实在没法的情况下，只得上医院就诊。这就是学龄期的儿童多动症。其实，多动症已涉及儿童各个年龄阶段直至成人。二、主要临床表现儿童多动症，是发生在儿童时期(常在3〜4岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同吋有明显的注意集屮怵I难，注意持续吋间短暂，活动过度或冲动的一组综合症,而不只是一种行为障碍。有时还表现出神经运动和神经生理功能异常，品行异常，情绪异常以及社会交往困难等。(-)注意障碍注意是人们观察、了解和探求事物的基本，注意是指意识对一定事物的指向性。除大脑皮层兴奋外，注意的强度与脑干网状激活系统兴奋有关。定向注意与丘脑某些部位兴奋有密切关系；包括了主动注意与被动注意。主动注意是自觉、有目的的将注意指向所要实现的目的，并作出一定的努力。被动注意是无目的的、不需耍努力的、自然的注意，是原始的反应形成。注意的特性包括了：1、注意广度：即在同一时间内能够清楚捕获信息的数量；2、注意的稳定性：即注意集中在某个对旬的时间的长度；3、注意集屮性：即注意集中的强度；4、注意的选择性转移性：即同时进行两种以上活动时，把注意指向不同对向，称为选择分配，主动把注意转移到另一对向即是注意转移。注意障碍是多动症的突岀症状，临床上主要表现在注意广度、稳定性、集中性、选择性与转移等方面。注意与儿童的学习有很大关系，而且随年龄的不同，注意集屮的吋间也有差界。学前儿童常不能将注意集屮在问题有关的刺激物上，多动症儿童的分心与注意的稳定性差是具症状特点。肖代齐等曾以柯氏(kaufman)因索分析研究多动症儿童，发现其精神警觉性、不分心因素(FFD)等均低于止常儿童；又曾以数字划消测验研究多动症儿童发现，注意集屮的稳定性，注意转移的稳定性和选择性注意力均较正常儿童差。多动症儿童在看待事物或听声音时常带冲动性的反应，但是也有的儿童不带冲动反应的，因此，他们只表现为注意障碍，而没有显著的多动症状。普通幼儿的儿童喜欢注意物体的颜色与形状表现，不注意物体的大小及空间定向等本质性的东西，因而限制了解决问题的能力，这个年龄阶段大约是3〜6岁，注意能集屮的时间只冇10〜15分钟。学龄期儿童，注意过程已有重大变化，尤其在注意的分配和转移方面，解决问题时能在需要处，把注意转移到另一对彖上去，较能“摒除”无关信息。在感知屮不再突出某一物理特征而较能注意刺激物的细致性 质，这个年龄阶段大约是7〜12岁，注意能集中的时间约在20〜25分钟。12岁以上儿童集中注意的时间往往可达30分钟其至更长时间。如果儿童做自己感兴趣的事，注意力集中的时间会随事物的不同，往往明显超过正常范围。多动症的儿童注意集屮的时间明显短于一般儿童，就是在做他们喜欢做的事吋仍比正常儿童专注吋间短。他们很难坚持做完每一件事情，尤其是做对自己兴趣不大的事情难以坚持片刻。多动症的学龄儿童常听课数分钟就坚持不住了，难得坚持10分钟以上。做游戏有时也难以一次坚持做完，看电视时，常常起身，做任何事都往往冇始无终，不能一口气完成父母或老师所交给的任务。多动症儿童常感“心力”疲惫，凡需要用心的事就会感到累，所能坚持做下去的时间明显短于正常儿童。多动症儿童容易分心。在专注一件事时很容易疲劳，比如在上课时，专注听讲一会就心不在焉了，只要其他地方有一点响动，他们便转眼循声而去，窗外有一点动静即转头张望。外而冇小朋友讲话，也会循声跑去，冇的孩子上课时表而上看来很安静，可是老师讲的什么，根本没听进去，思想在开小差总是想若非非，考虑放学后的活动或其他……。这样的表现似乎可以暂吋缓解他们内心的压力，和精神疲劳。这种现象，是注意分散性与注意选择性差的表现，他们不能很好地处理同时感觉到的各种外来信息，选择性地对某些有用信息进行应答而忽视别的无用信息，这就是分心。由于分心，不但完成学习任务和工作任务差，而且表现出粗心大意错误百岀，越是需要有耐心去做的事情，越是需要细致去做的事情，他们的错误越多。在日常的上学，学习的过程屮经常拿掉笔、课木、橡皮、作业木及一些其他文具，总是丢三落四。在家做作业常左顾右盼，写写停停，非常拖拉，一会儿不是要喝水,就是耍上厕所，或一会儿又讲闲话，一份作业往往要花去止常儿童3〜4倍的时间方可勉强完成其或需要家长不断督促；在限定时间的考试时，往往做不完试卷，在做题时也是字迹潦草不堪。多动症儿童，在接受信息吋因人而异。有的接受视觉信息不专注，有的接受听觉信息不专注，冇的是对前两者均不专注，这主要是曲于这些信息在传到大脑后不能综合处理的结果，以至于他们坐着时感到内心难受，全身感觉不口在，缺乏快乐感。不能专注接受听觉信息的儿童，表现得自幼不爱听故事，上课特别不专心听讲,与别人对着讲话时有似听非听，甚至给人以耳朵有毛病的感觉，或听话尤如耳边风的感觉。这些儿童常不听从命令来完成任务，以至要不断重复语言命令才会驱使其执行任务。冇视觉专注困难的儿童，常表现得阅读困难，看书时马马虎虎，容易看走眼，由于内容弄不清楚，以至于常不爱看书学习。有一些多动症的儿童对于视听信息均不够专注，在日常生活屮表现为容易忘事，对父母或老师的嘱咐，往往不能认真看，认真听，如口天布置的作业，晚上便记不起来，甚至认为没有作业。有些父母诉说儿童有说慌的表现，其实是因为儿童专注不够，没有弄清楚布置的任务是什么，而不一定就是说慌。甚或，儿童亦确实说过谎，这或许是因为儿童已记不清作业任务，为逃避惩罚而为的权宜Z计。（-）活动过度活动过度指职体活动和语言过多，超过了同龄与同性别儿童的水平。活动过度包描动作过多，躯体活动多和语言过多等方面，但不是抽动。不管是无意的述是有意的动作与活动或语言，便可激发大脑皮层的兴奋，提高醒觉状态，以弥补身体感到不适和缺乏精力Z不足。活动过度是儿童多动症的又一突岀特点。表现为活动频度高于正常儿童。多动是连贯性的口幼开始的。儿童的父母常陈述小儿“自幼好动、贪玩”，“脚不停，手不住”。多数父母冋忆，起始于儿童独立走路的时候。事实上父母冋顾说，有种种迹 象表明：多动症的儿童早在母亲孕期，“胎动”特别厉害，既频繁又剧烈，在生过多胎的母亲与不是多动症儿童比较后，体会尤为深刻。有的母亲述说：小儿出生一个刀便会跺脚擂床，有的出生只有2个刀，躺在床上便会挪动身体以至于坠地，有的小儿5个月便会扶床拦跳跃。有些母亲诉说幼儿期的小儿“未学行先欲跑”，即从未见过他们慢慢地扶持着学习行走，而是一开始便离手欲跑，英至跳跃着走；可见多动症状是口幼开始的，只是做父母的当初以为孩了天真活泼，不以为然而已。在一天屮的不同时候对于好动冇不同形式的表现；小儿在晚上睡觉时也不会安静，比如从床这头翻到那头，口幼睡眠难安，口天则以动作和运动的表现形式。魏斯(Weiss)分析了100例学龄儿童多动症在出生一年内的病史发现，有半数母亲叙述患儿在新生儿吋期，即冇易腹绞痛、易吵、易啼和睡眠不安。随着年龄的壇长，多动症儿童症状口益显著；当进入幼儿园和小学Z后，与止常儿童对比z卜•，多动现象更为突岀，于是引起家长和教师的注意，就医者日渐增多。叶恭绍氏指出：学龄前期儿童“已能作各种各样的运动”；学龄初期儿童“以狂热的心情进行各项活动”。因此，处于这-时期的多动症儿童，其活动过度的症状更为暴露无遗。为此许多学者都试图用仪器來观察儿童的运动。为了不限制其自曲活动，如斯库曼等(schulmais)设计了带在手腕上的门动记录器，朴瑞纳等(poiriEs)设计了用固定在腰带或背心上的活动记录器自动记录儿童活动量。1、活动过多主要是指躯体活动明显高于正常儿童。他们似乎精力旺盛有余。这种精力只表现在身体动的方面，而不表现在“心力”方面，他们常以脚捅人，上课越位逗趣，离座行走，旁若无人，虽经教师一再劝说或调动座位，仍然不能口控，有的儿童被罚站，他们站着还挪动身子，摇摇摆摆，不得安静。下课Z后如脱缰的野马，放任不羁，或与同学奔跑追逐、争夺玩物，或干扰其他儿童游戏，总是沉缅于游乐玩耍之中，迟迟不肯返回教室上课。放学吋边走边玩，走走停停，或走路如“小跑”，见石头便踢，见冇高处便爬，总是跳来蹦去，过马路也不怕危险地飞快奔跑，总是让大人心里绷着根弦，为他们提心吊胆。儿童回到家里也是手脚不停；玩耍时，时而玩这，时而玩那，摆弄玩具，拆卸收音机和电脑，或站到沙发上，爬上桌子，到床上蹦跳，时而爬窗跳凳，翻箱倒柜，乱搞物品，不顾安危拨弄电灯、电线插座、煤气灶，甚或弄翻水瓶，或被刀剪划伤。有的冋家丢下书包便往外跑，找邻居小儿玩耍，父母不断呼唤仍不肯回家。2、小动作过多是指除躯体活动以外的，身体局部的小动作多。譬如，虽然坐着，仍然局部扭动，摸这弄那，静不下来，常被比喻为“尖屁股”、“如坐针毯”等，好像针刺在屁股上总是不舒服。对于这部分儿童因不是大范围活动增多，只有长期与他们接触的人才会发现他们多动，不了解的人还以为他们没跑没跳，还很乖的。可是细致去了解，这类儿童总是坐着不断玩弄文具、书本，频频削铅笔，一支铅笔往往一天就被削完了，用橡皮擦字，不停地写了又擦，在桌椅上乱刻乱划，左顾右盼，挖鼻孔，咬指甲，搔耳抓腮，咬书和本子，撩惹他人，抛掷纸团，吹铅笔灰，牵扯旁人的衣服和头发。3、语言过多是指在止常场合说话多、废话多。这类儿童，使人感到有不说话就特别难受的感觉，看电视时也说个不停，冇话必须说出来。他们常在课堂上抢答问题或者在课堂上自讲自答。在家里一有客人来就闹，爱插嘴，难得静下来听别人讲话。课堂上 也喜欢找左邻右舍的同学讲话，甚至高声喧哗，以至叫喊，使人不得安宁。（三）冲动行为行为学家认为，多动症儿童行为抑制系统功能降低，不能根据非奖赏或惩罚信息来抑制自己的行为冲动。例如，巴克利（Barkley）U为多动症儿童在认知功能上有高级执行功能的缺陷、行为抑制反应的缺陷或者为抑制延迟反应等缺陷。格莱（Gray）则认为多动症儿童是曲于抑制系统与行为激活系统不均衡所致。冲动行为或冲动控制力差亦是多动症儿童的主要表现和突出症状。儿童常表现为缺乏耐受能力，遇事不能结合以往的经验，不想到后果，冲动的表现常常是：“在思考之前行事，在思考之前说话，甚至是在思考之前想事”。不能等等，任性、冒失、无礼貌，与人语言交流吋总抢着与人对话，没有耐心听别人说，容易与人争吵，毫不考虑后果，也极易滋生事端，自我克制能力很弱，不能克服困难，遇到新环境不能适应，也经常有些越轨行为，比如游戏时不遵守规则，竞赛时，不遵守纪律，需要排队时插队，抢先的事时冇发生，做题或考试常大而划Z,常不加核对，草草了事，常常算错，抄错或掉题，做错题。也表现岀行为鲁莽，只凭一时冲动，把良好愿望变成了不良结果，常与同学冲突，成为不受欢迎的人。在家里经常提出要求，而且要求必须立即得到满足，不能等；遇到挫折时经常会出现剧烈情绪波动，发脾气，摔东曲，动手打人，甚至违规、违法。他们难以接受社会环境的安排与约束，在受到教育和批评后，又常重犯原来的错误，难以改正。因此，在认知方而的冲动往往引起学习方面的失误，行为方面的冲动往往引起的是违反纪律甚至发生冲突，造成对自己或他人的伤害。即使想做好事，也把好事办成了坏事。虽说注意缺陷，活动过度、冲动任性是注意缺陷、多动障碍的核心症状，但也要区别不同背景下的严重度是不同的。例如：在很有组织的环境、很新奇的环境卜做感兴趣的事，与一个人而对而的交谈，严格监督，经常奖励，症状可以表现得不突出。如果是一般组织，重复做事，今天讨厌的影况，使分心的事物较多，不经常督促，又需要持续注意做事或自由活动较多，此时症状就表现得十分突出。所以，在判断是否存在注意障碍多动方面，由应注意客观环境的影响，应结合实际综合判断。三、伴随问题（一）学习困难绝大数多动症儿童都是因为学习成绩不良来就诊的。往往在他们上学之前家人看不出有什么问题，一旦入学就发现许多困惑，马克利（Barkley）统计指出，多动症儿童学习成绩差者约占90%（—般认为10〜92%有学习困难）；标准化成就测验得分比同龄儿童低10〜15个百分点；标准化智力测验智商比同龄儿童低7〜15个百分点；有计算困难者占28%,拼写困难者占6%,阅读困难者占21%。黄瑞麟调查发现，多动症屮全面成绩不合格者占40%,全面成绩稍差者占4.71%,成绩时好时差者占7.06%,仅某科不合格者占4.71%，部分科不合格者占3.53%,可见对儿童学习影响的严重性。学习困难，常由注意缺陷和活动过度所引起，听课质量差、做作业不能认真，完成任务粗心大意是主要原因。儿童的读、写、算是一种复杂的心智活动，与智力水平的高低有关此外还要由性格特点，兴趣与家庭背景等社会心理因素来决定。在多动症屮对于智力较差（或认知功能不好）的儿童，可能入学一开始学习成绩就很差，对于一般智力的多动症儿童,学习成绩尚能达到中等水平，但多数到小学3年级以后会出现成绩卜•降，少数到初屮以后学习成绩才下降。多动症儿童学习成绩并非一概是下降的，常具冇波动性，不恒定性，这与环境与教学方法有关，也与治疗有关。另外，学习成绩也有不均衡 性，常常有偏科现象，这与儿童的兴趣与爱好关系较为密切。(―)情绪问题儿童多动症的情绪问题也是多见的，冇报导门诊患儿屮82%存在自尊性降低，19%有焦虑，22%的多动症有抑郁障碍。洁勒尔(Geller)调查约90%青春前期，30%青少年的双相情感障碍患者屮有多动症，25〜50.8%的多动症伴焦虑障碍。情绪问题的临床主要表现在烦躁焦虑，抑郁和恐惧等一•组症状，这些都严重影响了儿童的社会适应能力。这些表现不一定是木身的病理反应，有研究表明，可能是继发症状。这类儿童由于听课听不进去，做作业总是慢，完不成作业，或动作不I•办调，写不好字，穿不好衣服等面内心烦躁焦虑，抑或惧怕做作业、怕上学、怕见老师等等。由于情绪调节能力差，情绪极不稳定，也也现精神运动性不安情绪，如来冋走动，坐立不安甚至奔跑喊叫等，在生理反应方面表现口干、出汗、嗓子发堵，胸闷气短、竖毛、面色发白、尿频、尿急、恶心、头晕，全身不适等。由于学习成绩不好，生活经常受到挫折，在学校经常受老师的批评，茯至惩罚，受到同淫的排挤与歧视，在家受家长的打骂，使儿童的自尊心受到严重伤害，降低了自我意识水平，于是一些儿童出现了抑郁情绪，而且容易激惹；由于儿童长期处在压抑的心理环境，丧失了自信心，于是沮丧、痛苦、自责、孤独、退缩，易于心情忧郁不安，睡不好觉，食欲减退，腹痛等。万国斌曾用佩尔斯一哈瑞斯(Piers-Harris)儿童口我意识量表评价多动症儿童，发现他们对自己总的评价以及对行为、智力与学校情况、幸福与满足感等方面的评价均低于正常儿童，比正常儿童更焦虑和不合群。(二)人际关系问题多动症儿童，难以与同学交往，他们常常招惹是非，容易被老师误解为欺侮他人，同学也不能谅解；也常因为小事而急躁不安，与同伴冲突，不考虑后杲，不遵守规则，与人合作冇困难，往往受老师和同学的嫌弃、排斥与疏远。因此，多动症儿童的人际关系是不良的，这种不良好的人际关系使得他们在人际交往中发生困难,也往往持续到青少年以至终身。坎塞尼(Catherin)等曾与正常儿童比较发现，多动症儿童延至青春期以后，依然朋友较少，难以受到社会群体的接纳。威尔森(Wilson)等对多动症儿童随诊到14〜18岁，发现他们仍然缺乏人际交往能力，社会适应力也低于同龄的普通人。如果多动症其患有品行障碍，更是难与正常人交往。魏斯(Weiss)等也发现，多动症儿童到成年以后少有社会技能与技巧，尤其是在与异性效中口我形象较并多动症儿童由于影响课堂秩序，违范学校纪律，惹祸、不听管教，加之学习不良，给教师带来许多麻烦，所以与教师的关系不好。由于口幼好动，在学校形象不好，校方与老师经常找家长，给父母造成很大心理压力，由此也往往引起父母心情急躁不安，以至父母使用粗暴打骂来教育儿童，这种不良教育方式进而加重了儿童的不良行为，形成恶性循环，从而使得家庭出现严重亲子冲突，以至出现家庭不能和谐相处。马克利(Baokley)的研究也表现，多动症儿童中的母子冲突的发生率高于对昭组，常常引起母亲的更多的烦恼。别得尔曼(Beiderman)同样报告了多动症儿童多发生家庭冲突，家庭缺少亲情。应当看到家庭的不和谐并大量是简单的结果,而要想到多种因素的共同作用所引起。(四)健康问题多动症儿童由于冲动任性，做事不顾后果，注意力又不集中，在行动作易于发生各种事故再所难免，经常不是口身受到伤害就是伤害到别人。如像攀爬、跌撞引起自身的骨折、外伤、烫你刀割伤……等。往往弄伤他人也时冇发生。据已冇的经验和报导，多动症儿童毎年因受伤、急诊、住院所耗费的医疗费明显高于正常儿 童。据拉达一瑞嘉(Nada—Raja)报告多动症患者违章超速驾车与车祸发生率也高于普通人群。小结儿童多动症的主要表现是注意障碍、活动过度和冲动行为。注意障碍即注意集屮的稳定性、注意转移的稳定性、选择性注意和注意的广度均不足。活动过度即躯体运动量大，小动作多和语言过多。表现为体力与“心力”活动不相称，在需要心智的活动时易于疲劳。行为学家认为由于行为反应抑制的缺陷，导致儿童冲动行为难以自控，加之儿童学习困难造成心理压力与愤恨情绪等，使人际关系受损与社会问题加重。（肖代齐）《儿童多动症不同年龄阶段的临床表现》多动症在不同年龄表现的症状也各具特征。一、婴幼儿期：是出生28犬至3岁的时期，通过母亲的回顾，这个时期已经初见端倪。岀生后在婴儿室即表现肢体活动多，史为活泼好动，活动范围大。如常将包布蹬掉，易激惹，过分哭吵，不安宁，行为不规则，很难培养按时排便和按时睡 眠的习惯。到会爬时，常爬出围栏，经常从摇篮或床上翻击摔倒，到学步吋更是不好好走，迫不急待地欲往而奔跑，不愿大人抱，不愿牵着走，喜欢摔打玩具，不愿常规玩法，喜欢在房间里来回跑动，常喧闹和捣蛋，在家翻箱倒柜，不爱清洁也整齐，干扰大人说话，不听大人的话，并且较易发生意外伤害，如易磕磕碰碰或摔伤。家长带着这种孩子感到特别累，学术界有吋称这种儿童为“难弄型儿童”，据索马斯（Thomas）和切斯（Chess）等研究这类儿童大约占10%左右。有研究表明在3〜4岁，占总数40%的儿童可能会被家庭或学校发现注意力有问题，但大部分常在3个月至半年内消失，只有48%的儿童继续持续下去。日后真正诊断为多动症的仅占5~10%。这些儿童都表现在与年龄发育不相当的活动过度与注意力不集中，症状的持续超出了应激或环境改变所引起的适应不良。二、学龄前期：指3〜6岁的时期，这个时期是儿童多动症的初发期；《中国精神障碍分类与诊断指标》（第三版）（CCMD・3）与美国《糟神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM・IV）都把发病年龄确定在7岁以前，但（CCMD・3）认为3岁即可起病，症状持续要6个刀以上。不少多动症儿童从3岁起与同龄正常儿童比较，干每件事都专注不够，告诉的事马上会忘掉，不能专心于谈话，看不进去书，在房里跑來跑去，不能静坐，动一些不该动的东曲，常攀缘登高，不顾危险，爱发脾气、倔强、喧闹、好顶嘴、固执、招惹同伴、爱惹是非、霸道，冇攻击和破坏行为，对小动物残忍，参加集体活动困难，在上幼儿园和学前班时老师常不愿他们上台演出节目，他们情绪易波动，不愿睡午觉，晚上常常入睡困难，或遗尿等。三、学龄前：从小学起（6〜7）岁到青春期以前（女12岁，男13岁），这个时期是儿童多动症的症状最明显的时期。过去，对于儿童多动症的发病率，往往都是在这一时期统计岀来的。多动症儿童这一时期，由于学习任务日益加重，他们注意时间较短暂和分心，于是学习困难程度也日渐加重，上课学不进去，做作业慢，经常完不成作业，常受家长责骂，受老师与社会嫌弃，受同学的排挤；他们耐受力差，忍受挫折力差，经常感到全身不适，心理上缺乏真正的快乐感，对刺激反应过强，与同伴相处困难，易丁冲动，自我形彖很差，在班上彖个“小丑”。四、青春期：即女孩从11〜12岁开始到17〜18岁，男孩从13〜14岁开始到18〜20岁的吋期，这个吋期也称少年期或青春发育期。研究发现，近半数的儿童多动症会持续到这一时期。库非（Cuffed用DSM・III・R标准调查7〜9三个年级的学生，其患病率在1.51%,其中男生：2.62%,女生：0.54%。多动症到这一时期，症状更为突出的是注意集屮困难。他们往往排除不了环境中的稀微视听刺激，譬如偶尔飞进教室的小虫子也要被他们追视良久，眼睛不住地观察天花板、黑板和书桌上的一小点斑迹，也易被室外的鸟声、脚步声、谈话声或打球声吸引住，写笔记、做作业显得草率，常词不达意，错字、漏字时有发生，常常追逐新生事物，而做事又不能善始善终。挨到年龄较大时，注意不集中的表现形式也冇些变化。这时冇的人也力求排除思维的干扰，可是往往无济于事。冇的青少年与人交流时常心不在焉和心神不定，有的好像整天在做口日梦，思维在漂浮。有的人常述说脑子里冒出赶也赶不走的莫名其妙的想法或若干想法都同时出现在头脑里，于是他们害怕做动脑筋的事情。这些青年本來就有难以抗思维干扰的毛病，曲于止处在青春的性发育期，对异性的兴趣也再所难免，于是思想更易混乱和焦虑不安，由于学习的深入，负担日渐繁重，随着1〜,7j间1推移，学业积重难返，岀现多门功课不及格是常有的事。 有的青少年为了排除干扰，他们学会边听音乐边学习的办法。其实有些音乐确实可使人心情安静，思维相对集中，这就是有些人愿意采用所谓亚集中方法学习，但会经常受到父母的责骂，说他们不用心学习。另冇一部分青少年由丁学习不良，人际交往不好，他们在现实生活中是失败者，促使他们“上网”，他们通过网络游戏或聊天在虚拟空间世界以获得成功与快乐，这样可得到--种心理补偿与满足，这就易使他们成为一种网络依赖的毛病。但应注意十分严重的不下网者，呆在网吧十几个小时甚至数天者，据笔者观察，并非屈于多动症，而很可能属于其他心理障碍或者就是一种精神病患者，这是值得注意的地方。青少年的多动表现形式，也不太像儿童时期了。他们在身体运动方面，似乎表现得有些口的，如特别爱打篮球，爱踢足球，爱长跑等，但他们常放弃了他们学习功课的主要目的，他们在进行运动时往往不顾作息时间，带冇随意性的，往往是随叫随到的，常丢了主要任务去干次耍事情。平时在教室里往往坐立不安，坐着时可见他们身体一部分无目的的运动，如将手指在桌子上敲打，拿着笔在手上转圈，腿在桌子下摆动，屁股在椅子上扭来扭去。做作业要不断起身或站着做，在较为宽松的场合里，他们往往不能约束自己，表现得多嘴多舌或插入同伴中与同伴挣抢活动。他们在交谈中往往冇不假思索的冲动性语言，对刺激反应强烈，不易吸取失败的教训，对不愉快的刺激反映过度，以至常犯打人、骂人的错误，他们口己也容易兴奋，如不顾场合的，不适宜的大笑，或说话过头等。冇的青年还会告诉你「"我听不进课，我心烦所以要走出教室，与人打闹等。青少年吋期的对立违抗与品行障碍方面，主要表现与父母之间的冲突增加，爱德华兹(Edwards)发现，多动症与对立违抗组比对照组更多表现岀亲子冲突、愤怒情绪，更多负性情感，相互使用更多的攻击性。青少年经常表现出不服从管教，甚至引起家庭暴力，还常与父母的不满和抱怨心情冇密切关系。早期伴冇攻击、违抗的人，到青春期以后这些人易于发展为品行障碍、费物滥用、酗酒写青少年违法等。五、成年期：成人多动症的概念是近10多年，经过前瞻性随访，冋顾性调查与家系研究才得以提出的，又通过生物病理学方面的研究发现，多动症与其他精神病关系也很密切，大部分症状常持续至成人，一般认为成人多动症患病率为4.0%〜4.7%。美国犹他州(Utah)大学武徳(Wood)1976年曾用史匹兹尔(Spitzer)究用诊断标准(RCD)和简明康纳尔(Conners)家氏用症状评定量表对儿童期有轻微脑功能障碍(MBD)患者的研究发现，及至21〜60岁的成人，仍有67%的人存在注意困难，坐立不安、情绪不稳定、易冲动，易发脾气等症状。武德(Wood)不仅提岀了“成人多动症”而且认为是由儿童延续而來。此后DSM-II1中将成人期仍存在多动症状者单独列为注意缺陷障碍一残留型(即ADD—R)o我国颜文伟曾对197例多动症随访15年，发现多动儿童成年后约70%仍或多或少遗留有当初的典型症状。默瑞斯(Merris)(1956),门克(Merlkes)(1967)也曾观察到一组轻微脑功能障碍儿童，到成人期患精神病和社会病态者较多。穗得^(Wellder)用犹他(utah)标准回顾调查发现到21〜45岁仍口J出现分心,冲动,易激惹,酒精依赖,广泛焦虑等表现。索瑞(sorcn)等(2002)对208例(4-15岁等诊)儿童多动症追访10-30年，常见仅社会人格、违法犯罪的比例明显高于普通人群。成人多动症，这一概念首先意谓的是症状来自于儿童期且持续至成人，从内容上讲，仍是注意力缺陷、多动不安为特征。这类人在要求注意高度集中时出现的注意缺陷是多动症的特点，它反映了信息处理中的障碍，而注意缺陷，寻求刺激，必然会导致认知功能障碍，冲动任性，学业不佳，职业功能、社会功能受损害，同时心境恶劣，情绪不稳或易于激惹，意志常不坚定，经常改变主意。因处在成人阶段比儿童受约朿为少，经济来源多了一些，更会导致酗酒与药物滥用。由于在人格形 成的童年与青少年期的关键阶段均面临着不良影响，于是人格障碍的可能性再所难免，这类成人常与同事朋友的关系难以长久相处，参加集体活动冇困难，常出现戏剧性的表现，常与人争斗，甚至违法，不能胜任有规律的工作。其实，对于所谓症状已经缓解的人来说，如若仔细了解，述是可以发现一些轻微症状的，如没有耐心，不能久坐等。小结不同年龄阶段的多动症有其口身特点，必须加以注意区分与认识。婴幼儿吋期：症状已初见端倪，既要充分认识，提高早期诊断率，又要掌握好诊断尺度，根据现冇标准尽可能全面考虑，至于首发的年龄，CCMD-3把年龄界定在3岁左右。DSMIV把年龄界定于7岁以前。具体处理需要实践经验。学龄前期：此期因述未正式入学，常未引起注意，也不易主动就诊，但临床表现已能明确。注意不能集中、多动、与冲动任性已能与正常儿童的活泼区分开。学龄期：是多动症临床表现最明显的吋期，因儿童已入学，常引起老师与家长的重视，就诊率也高。由于注意集中困难和多动，由此引发出一系列问题，如学习困难，情绪问题以及家庭、学校的孑盾等，小儿的门我形象也不好。青春期：有更为突出的注意集屮困难，学习成绩下降成了主要孑盾。由于环境和青春发育期，情绪波动大，有更多的攻击违抗行为和家庭冲突，易于出现品行问题和青少年违法，积极治疗可以阻断继发问题的发生，阻止不良结局。成人期：上网进入虚拟世界去逃避现实世界，聊天或游戏以寻求快乐是一种逃避现实的办法，严重者即所谓网络依赖者。通过而瞻与回顾性研究，可以了解到木病来源于儿童时期；又由于多动症与成人精神病理Z间的联系密切，它除带冇儿童时期的原始症状外，还可能出现人格障碍，物质滥用，广泛焦虑与心境恶劣以及后来的社会功能损害。研究成人多动症不单可以认识多动症的发生与发展，还可说明对多动症的早期干预的必要性。（肖代齐）《儿童多动症与共患病》儿童多动症伴随其他发育障碍或心理障碍却是常见的。儿童多动症合并有其他障碍，不会少于三分之一（即共患病）。报告显示，有对立违抗障碍者占35.2%, 有品行障碍的占25.7%,伴焦虑症者为25.8%,伴抑郁症者为18.2%,因此在诊断上耍想到合并症的存在。一、对立违抗障碍与品行障碍对立违抗障碍和詁行障碍都是儿童多动症的常见共患病。一般认为其共患病的发生率分别是35.2%和25.7%；但他们也冇另外的报道，依尔生（Ersan）等认为52.2%的多动症儿童有对立违抗障碍，别得尔曼（Beiderman）的研究发现，73%的多动症儿童共患对立违抗障碍，28%的共患品行障碍。我国万国斌发现13.8%的多动症儿童伴有品行障碍，刘志海发现，少年违法者中多动症病率为75.53%,比尔（Bird）调查发现其同病率可高达93%,柯享（Cohen）在大规模社区前瞻性调查屮发现，注意缺隐障碍（ADD）儿童56%合并品行障碍。因此，国际疾病分类第10版（ICD-10）提出了“多动性品行障碍”的诊断术语。因儿童多动症，对立违抗障碍和品行障碍相互重叠，所以DSM-IV将这3种障碍统称为“破坏性行为障碍”。目前，已冇研究报道共患品行障碍的注意缺陷多动障碍儿童，大多来自低层社会、经济地位低的家庭，常常还伴有学习问题、智商也相对较低，家庭屮其他成员也常有反社会行为。与单纯的儿童多动症相比较，这些患儿症状更严重，控制冲动的能力更差，在年幼时表现是对立违抗行为，到青少年以至成人期更会出现反社会的品行障碍和违法犯罪。劳萨报道共患对立违抗障碍或品行障碍的儿童多动症儿童的父母有较多的精神问题，如像：心境障碍、焦虑障碍、滥用兴奋剂或酗酒等。由于多动症儿童神精发育的问题，加上他们又处在不良环境之下，常遭受环境的逼迫，常受讥笑与讽刺、打击，学校的歧视与疏远，不是悲观、厌进就是愤懑、敌对、逆反，他们常以逃学或离家出走等方式來摆脱“逆境”对抗现实，或“另辟溪径”，如去“上网”到虚拟世界屮去游戏，以忘却痛苦体验。由丁•教育问题，他们分不清是非，他们在一群伙伴中寻求知音与同情者，以找到温暧与欢怎，他们常抱成一团，吸烟、酗酒、打架、斗殴、偷窃、赌博、吸毒、追逐异性，无社会公德，扰乱社会治安，成为失足儿童与青年，是违法犯罪的潜在因索。在ICD・10中存在多动品行障碍同时发生时，可能是与单独存在的注意缺陷多动障碍或品行障碍不同的另一种病症（一个亚型）。二、反社会人格以社会人格是儿童多动症的儿童成年后常见的共患病。魏斯（Weiss）对儿童多动症的追踪观察发现25%的患儿在青春期有反社会行为，20%以上在成年早期符合反社会人格障碍的诊断。马克利（Barkley）报道21%的成年早期儿童多动症符合反社会人格障碍的诊断标准，这一比例高于普通人群的5倍。索瑞（sown）等对208例首诊年龄4・15岁儿童多动症进行了10・30年的追踪随访，平均年龄为31岁，发现47例（占22.6%）,在平均年龄23岁第一次因精神疾患而住院，在诊断中最常见的诊断是各种人格障碍，其屮又以反社会人格障碍为最多，占到50%以上。因此，这类患者成年后违法犯罪的比例显著高于一般群体。三、焦虑障碍焦虑障碍常是儿童多动症的共患病症。通过回顾既往史，普利斯克（Pliszka）发现有25%・30%的儿童多动症伴有符合焦虑障碍的诊断。焦虑障碍多见于儿童多动症以注意障碍为主的类型以及混合型的儿童。由于家长对孩子的学习效果、学习成绩十分焦急，常责备孩子不自觉、不争气、无出息、无前途，对孩了过分严竣、冷酷，常训斥，使用棍棒教育，往往毫无效果。反而造成儿童心理恐棋，不愿接近或设法回避家长、老师和同学。女孩的焦虑比男孩发生焦虑的更多，而且常常多见于要求过严，期望过高的家庭。如果家长幼时也患有多动症，他们多有脾气暴躁，教育方式简单生硬，这类儿童如果焦虑得不到缓解，进 一步可能出现抑郁和恐惧症状，这类儿童悲观失望，没有生活乐趣，缺乏家庭的温情感。儿童多动症共存焦虑的儿童，在复杂的工作中，对任务的记忆力更差。有研究认为,这类儿童使用兴奋剂来治疗，效果要差一些，但经过多项能力倾向测验(MAT)的效度研究，表明哌甲酯无论对伴冇或者不伴冇焦虑的多动症儿童，其疗效都相同。对共患焦虑的儿童，对心理干预治疗有更好的效杲，尤其是合并药物治疗后社会与心理干预可显示出优点。通过家系的研究发现，焦虑症状是独立的，不一定冇更明显的遗传倾向。四、心境障碍心境障碍包括了抑郁、恶劣心境、躁狂与双相情感障碍。瑞希(Rasim)发现,儿童多动症患者中的罹患社交退缩、快乐感缺乏，认知方面的忧郁心情，有白杀的想法，精神运动性迟滞等，在诊断儿童多动症共患抑郁症是很重要的。冇报道儿童多动症共患抑郁症和恶劣心境者占18.2%,成人的注意缺乏多动障碍共患重性抑郁发作者占16.0%〜31.0%,共患恶劣心境者占12・8%~37・0%,这些人中多数都是以注意缺陷为主的那个类型或者混合型的人，他们的自杀危险性更高。别得尔曼(Beiderman)曾指出儿童多动症和心境障碍有共同的病理基础，二者遗传关系上联系紧密。儿童多动症有没有共患躁狂症与双相情感障碍的病症，迄今还无定论。别得尔曼(Beiderman)曾报道门诊病例屮有16%的儿童多动症符合躁狂症的诊断标准。在对患者青春期的随诊时发现，共患双相情感障碍的终生患病率在23%,别得尔曼发现男孩的双相情感障碍的共病率为17%。对家系遗传等的研究发现躁狂与双相情感障碍具有共同的家族聚集倾向，有人认为这是一个不同的基因亚型。五、学习障碍罗彬(Robin)报道儿童多动症屮21%存在阅读障碍，在阅读障碍儿童屮也有31%存在注意缺陷多动障碍。而研究发现，儿童多动症的学习障碍发生率大约是10.0%~94.2%,这些儿童都有不同程度的神经发育延迟，说话晚于同龄儿童，语言表达能力较差，感觉运动I办调能力较差，书写与阅读水平落后于同龄儿童，约冇三分之一的儿童多动症患儿有智力发展不平衡，言语智商落后于操作智商。因此，学习能力受到限制，虽说学习有一定的困难，但都分患儿仍达不到学习障碍的程度，在诊断上也是有争议的。六、广泛性发育障碍广泛性发育障碍儿童往往有活动过度与注意力不集屮的症状，但是广泛性发育障碍与儿童多动症的活动过度和注意力不集中有何异同，是有街于今后研究的问题,这两种病症是不是应该独立诊断，学术界存在争论。口前只能按照等级诊断的原则,在诊断了广泛性发育障碍，其中包括儿童孤独症、Asperger综合症，这些按照原则,就不能再诊断为注意缺陷多动障碍了。七、抽动障碍抽动障仍是儿童多动症的常见共患病。罗彬(Robin)报道17%的儿童多动症共患Tourette综合症，而Tourette综合征只是其屮的一个类型。抽动障临床表现以抽动为主,抽动是一种不随意的突然发生的，快速、重复、非节律的、刻板的、单一或多部位肌肉抽动或发声。运动与发声抽动都可分为简单和复杂两类，但无截然界限。如眨眼、歪颈、耸肩、做怪像等屈于简单发声抽动；重复言语、模仿言语、秽语屈丁复杂发声的抽动。各种形式的抽动都可以在短时间内受意志的控制，在应激条件下症状加重，在睡眠时消失。木病好发于儿童，少数持续到成年，临床分为三个类型：①短暂性抽动；②慢性运动或发声抽动障碍；③Tourette综合征。不少儿童多动症在学龄期冇抽动症发生。他们的心理损害通常来自于儿童多动 症。有30%・35%的发声与多种运动联合抽动障碍(Touret(er)的儿童伴有儿童多动症的症状，发声抽动的症状越严重，伴随儿童多动症的症状也越多。柯敏格斯(Comings)发现轻、中、重度的发声抽动所伴有的儿童多动症状其发生率分别是30%、50%、70%o虽然发声与多种运动联合抽动障碍(Tourette综合征)和儿童多动症共存的情况较多，但两种病症在病因方面关系仍不能确定，有的研究提示这网种疾病倾向于独立的遗传体系。八、特定运动技能发育障碍特定运动技能发育障碍是指运动技能发育的明显迟缓，常有视觉空间运动功能的障碍，岀现运动不I■办调、动作笨拙等问题，在儿童多动症屮，很多患儿也能达到特定运动技能发育障碍的诊断标准。因此，这也是儿童多动症非常常见的共患病，有人认为共患率已达到50%左右。这或许就是爱尔丝(Aryes)所指的感觉统合(sensoryintegration)失调了。九、物质使用障碍儿童多动症的儿童常常冲动、任性、不顾后果，他们通常较同龄儿童更早尝试吸烟、饮酒，甚至更易接触非法物质和药物，容易造成物质滥用或药物依赖。许多研究都表明，共患品行障碍的儿童多动症，儿童今后更容易形成物质滥用。罗纳尔德(Ronald)报道15.2%的成人注意缺陷多动障碍患者存在物质使用障碍。另冇报道,成人注意缺陷多动障碍者的32〜53%曾有过酒精成瘾或物质滥用的记录。其中双重跖物成瘾或物质滥用者占8%〜32%。通过统计淫的荟萃分析发现，使用兴奋剂治疗，可以使儿童多动症患者有可能减少发生物质使用障碍。十、睡眠障碍儿童多动症患者常有入睡慢、睡眠吋间少、不能安睡、早醒、易磨牙，说梦话、易尿床、口天发生困倦、睡眠时翻身过多等现象。萨得(Sader)曾用多导睡眠仪检查进行荟萃分析，结果显示：与对照组不同的地方在丁周期性的肢体运动方而的区别。小结至少有30%以上的儿童多动症合并有其他障碍，也就是共患病。这些共患疾病,都是精神发育的障碍或继后的精神问题，使得患儿病情更为复杂，也使患儿需要更多的治疗干预，对将来的预后有着不同程度的不良影响。因此，对于了解儿童多动症可能共患病症，以便完善诊断，今后的充分干预，来改善疗效与预后是有重要意义的。(肖代齐)