多动症地诱因及心理治疗最终稿 14页

多动症的诱因及心理治疗多动症的原因：多动症多动症是注意缺陷与多动障碍(Attentiondeficitandhyperactivitydisorder,ADHD)的俗称，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为3%・5%,男女比例为4-9:1o疾病病因遗传因素目前研究表明该障碍与遗传因素有关，遗传度为0.75-0.91,遗传方式尚不清，可能为多基因遗传。分子遗传学研究表明该障碍和多巴胺受体基因的多态性有关。神经生理学因素该障碍患儿脑电图异常率高，主要为慢波活动增加。脑电图功率谱分析发现慢波功率增加，a波功率减小、平均频率下降。提示该障碍患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质的觉醒不足。轻微脑损伤母孕期、围生期及出生后各种原因所致的轻微脑损伤可能是部分患儿发生该障碍的原因，但没有一种脑损伤存在于所有该障碍患儿，也不是所有有此损伤的儿童都患该障碍，而且许多患儿并没有脑损伤的证据。神经生化因素有研究表明该障碍可能与中枢神经递质代谢障碍和功能异常有关，包括：多巴胺和肾上腺素更新率降低，多巴胺和去甲肾上腺素功能低下等。神经解剖学因素磁共振研究报道该障碍患儿存在脐臆体和尾状核体积的减小，功能核磁研究尚报道该障碍患儿尾状核、额区、前扣带回代谢减少。 心理社会因素不良的社会环境、家庭环境，如经济过于贫穷、父母感情破裂、教育方式不当等均可增加儿童患该障碍的危险性。其他因素该障碍可能与锌、铁缺乏、血铅增高有关。可乐、咖啡、食物添加剂可能增加儿童患该障碍的危险性。临床表现注意缺陷该障碍患儿注意集中时间短暂，注意力易分散，他们常常不能把无关刺激过滤掉，对各种刺激都会产生反应。因此，患儿在听课、做作业或做其它事情时，注意力常常难以保持持久，好发愣走神；经常因周围坏境中的动静而分心，并东张西望或接话茬；做事往往难以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；难以始终地遵守指令而完成要求完成的任务；做事时也常常不注意细节，常因粗心大意而出错;经常有意回避或不愿意从事需要较长时间集中精力的任务，如写作业，也不能按时完成这些任务。常常丢三落四，遗失自己的物品或好忘事；与他/她说话，也常常心不在焉，似听非听等。活动过度活动过度是指与同年龄、同性别大多数儿童比，儿童的活动水平超出了与其发育相适应的应有的水平。活动过度多起始于幼儿早期，但也有部分患儿起始于婴儿期。在婴儿期，患儿表现为格外活泼，爱从摇篮或小车里向外爬，当开始走路时，往往以跑代步；在幼儿期后，患儿表现好动，坐不住，爱登高爬低，翻箱倒柜，难以安静地做事，难以安静地玩耍。上学后，因受到纪律等限制，患儿表现更为突出。患儿上课坐不住，在座位上扭来扭去，小动作多，常常玩弄铅笔、橡皮其 至书包带，与同学说话，甚至下座位；下课后招惹同学，话多，好奔跑喧闹，难以安静地玩耍。进入青春期后，患儿小动作减少，但可能主观感到坐立不安。好冲动该障碍患儿做事较冲动，不考虑后果。因此，患儿常常会不分场合地插话或打断别人的谈话；会经常打扰或干涉他人的活动；老师问话未完，会经常未经允许而抢先回答；会常常登高爬低而不考虑危险；会鲁莽中给他人或自己造成伤害。患儿情绪也常常不稳定，容易过度兴奋，也容易因一点小事而不耐烦、发脾气或哭闹，甚至出现反抗和攻击性行为。认知障碍和学习困难部分该障碍患儿存在空间知觉障碍、视听转换障碍等。虽然患儿智力正常或接近正常，但由于注意障碍、活动过度和认知障碍，患儿常常出现学习困难，学业成绩常明显落后于智力应有的水平。案例中小强的情况也足以说明这一特征。情绪行为障碍部分该障碍患儿因经常受到老师和家长的批评及同伴的排斥而出现焦虑和抑郁，约20%〜30%的患儿伴有焦虑障碍，该障碍与品行障碍的同病率则高达30%-58%0与同龄人相比，患有ADHD的青少年在情感上显得较不成熟。而且会较多地伴有对立违抗障碍、冲动、发脾气、吸毒、犯罪等情绪和行为问题。现在已有研究表明，多动症的孩子如不积极治疗很容易导致青少年犯罪。事实上，情绪和行为障碍往往是多动症患儿社会功能损害的一个重要原因。诊断及分类应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果予以诊断。在此过程中，采集详细而正确的病史非常重要，因病情较 轻的患儿在短暂的精神检查过程中，症状表现可能并不突出。诊断耍点：1、起病于7岁前，症状至少持续六个月。2、以注意障碍、活动过度、好冲动为主要临床表现。3、对社会功能（学业或人际关系等）产生不良影响。4、排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等。诊断标准临床医生可以根据需耍选用诊断标准。目前多采用DSM-IV关于ADHD的诊断标准：要求满足A・E。A症状标准：（1）注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：%1在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；%1在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；%1与他说话时，常常心不在焉，似听非听；%1往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作（不是由于对抗行为或未能理解所致）；%1常常难于完成有条理的任务或其它活动；%1不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情（如作业或家务），常常设法逃避； %1常常丢失学习、活动所必需的东西（如:玩具、课本、铅笔、书或工具等）;%1很容易受外界刺激而分心；%1在日常活动中常常丢三忘四。（2）多动/冲动症状：符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：%1常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；%1在教室或其它要求坐好的场合，常常擅自离开座位；%1常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）；%1往往不能安静地游戏或参加业余活动；%1常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他；%1常常话多；%1常常别人问话未完即抢着回答；%1在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；%1常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏）。B病程标准：某些造成损害的症状出现在7岁前。C某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校和家里）出现。D严重程度标准：在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。 E排除标准：症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。结合小强的事例，不难看出，小强正是符合了上述各项标准才被心理医生诊断为多动症。临床类型DSM-IV将ADHD分为三个亚型：(1)注意障碍为主型：在注意障碍症状的9条屮符合6条以上。该型以注意障碍不伴多动为主,主要表现为懒散、困惑、迷惘、动力不足，伴较多焦虑、抑郁，有较多的学习问题，而较少伴品行问题。DSM-IV现场测试资料及一些研究发现设置该型更适合女孩、青少年的诊断。(2)多动/冲动为主型:在多动/冲动症状的9条屮符合6条以上。常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现，一般无学业问题，合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。临床上这一类型较少。(3)混合型：注意障碍症状和多动/冲动症状都符合6条以上。这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD概念，合并对立违抗障碍(ODD)、品行障碍(CD)、焦虑抑郁障碍均高，社会功能损害重，预后差。临床上这一类型最多见。案例中的小强就属此类型。鉴别诊断此外，在诊断多动症时应注意与下列疾病相鉴别：1、精神发育迟滞：该障碍患儿可伴有多动和注意障碍，如能上学，学习困难也和当突出，因此易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但 追溯病史，可发现该障碍患儿自幼生长发育较同龄正常儿童迟缓，社会适应能力低下，学业水平与智力水平多相当，智测智商低于70o以上有助于鉴别。2、儿童孤独症：虽然该症患儿常存在多动、注意障碍，但患儿还存在儿童孤独症的三大类核心症状，即：社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，因此，不难与注意缺陷与多动障碍进行鉴别。3、品行障碍：品行障碍和注意缺陷与多动障碍同病率较高。如患儿不伴有多动和注意障碍，只诊断品行障碍。如患儿同吋伴有多动、注意障碍，并符合注意缺陷与多动障碍诊断标准，则两个诊断均需作岀。4、儿童情绪障碍或心境障碍：儿童在焦虑、抑郁或躁狂状态下可能出现活动过多、注意不集中、学习困难等症状，注意缺陷与多动障碍患儿因为经常受到老师和家长的批评及同伴的排斥等也可出现焦虑和抑郁，因此两者需要鉴别。两者的鉴别要点如下：①注意缺陷与多动障碍起病于7岁之前，而儿童情绪障碍或心境障碍的起病时间则可早可晚；②注意缺陷与多动障碍为慢性持续性病程，而情绪障碍的病程则长短不一，心境障碍则为发作性病程；③注意缺陷与多动障碍的首发和主要症状为注意障碍、活动过度和冲动，而情绪障碍或心境障碍的首发和主耍症状是情绪问题；④情绪障碍或心境障碍儿童通过治疗改善情绪后，多动和注意障碍将消失。而注意缺陷与多动障碍患儿服用抗焦虑药或抗抑郁药改善情绪后，过度活动、注意障碍和冲 动可能有所改善，但仍持续存在。5、儿童精神分裂症：该症起病时间较注意缺陷与多动障碍晚，发病高峰时间为青春前期和青春期，在孕期出现注意力不集中、学习成绩下降的同吋，常伴有其他情绪、行为或个性方面的改变，且随着病情的发展，会逐渐岀现感知觉障碍、思维障碍、情感淡漠和不协调、行为怪异、意向缺乏等精神分裂症症状，据此可与注意缺陷与多动障碍相鉴别。[1-3]疾病治疗多动症的病因、表现及诊断如此复杂，当然治疗时也需要综合治疗。合理选择最佳治疗方法和是非常必要的。目前ADHD的治疗方法主要有药物治疗、心理行为治疗、家庭治疗，脑电生物反馈治疗等，其屮药物治疗是首选。研究认为，药物治疗为主，同时合并心理行为治疗、家庭治疗或脑电生物反馈治疗是最好的策略，所以对于属于混合型多动症的小强，专家的建议就是综合治疗。那么具体怎样治疗呢？药物治疗药物治疗包括中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗高血压药和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。从中医的角度来看，儿童肾阴不足，虚火上升，烦躁不安，故有发育期的阴常不足，阳常有余，可引发儿童多动症。因此，滋阴补肾健脑才是治疗儿童多动症的中药药物也很多，但是，缺乏科学的方法验证其疗效。(1)中枢兴奋剂：为首选药。主要用于6岁以上患儿，可减轻多动、冲动,改善注意力。常用:①哌醋甲酯(Methylphenidate),o 该药有效率为75-80%o②匹莫林，因为有增加急性肝衰竭的风险,已不再推荐使用。近十年來越來越多的研究和报道显示，长效、缓释或控释哌甲酯疗效更持久，更稳定。有替代传统速效哌甲酯的趋势。（2）选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀。托莫西汀是一种选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRI）。该药是第一种被批准用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）的非兴奋型约物，国外已经有3・4年的使用经验，国内也已有近2年的使用经验，临床实践表明，该药治疗ADHD的疗效与哌甲酯相当，副作用不明显。目前也是主要治疗药物之一。心理社会性干预性治疗包括行为治疗、学习辅导、家庭治疗和医护配合等方法。多数治疗方法都须要专业人员完成，以家庭治疗为例：多动症的表现：注意力不集中型的孩子表现大致有：1•多动症孩子在幼儿园时可能就会表现出无法认真听老师讲完一个故事，或者无法和小朋友一起做完一个游戏；2做作业或从事其他活动时，无法专注于细节部分或出现粗心错误。听课容易走神，专心听课时间只能维持钟（儿童各个年龄段集中注意力时间分别是：5・6岁:12-15分钟；7・10岁：20分钟;10-12岁:25分钟；12岁以后是30分钟）；3•做作业时习惯边做边玩，爱拖拉，较粗心。上小学后在课堂上 会不自觉地玩铅笔、橡皮等弄出声音影响课堂纪律。一二年级时成绩可能还可以，等到三年级以后，会逐渐跟不上；4•考试时碰到不会做的题目，不会立即跳过去，而是停在那里直至走神，效率明显下降。多动冲动型表现有：1•在教室或其他必须持续坐着的场合，会随便离开位了。有些多动症的孩子上课听着听着会钻到课桌底下，或者离开座位走出教室；2•在不适当的场合乱跑或爬高爬低，在室外可能会有冒险的行为，多动症的孩子意外伤害次数较多；3•在问题还没有问完前就急着回答，或喜欢插嘴打断别人做事情，在游戏中或者团体活动中，无法按秩序排队或等待轮流。对立违抗型表现有：1.易怒或很容易被别人激怒，会莫名其妙地乱发脾气，甚至和大人争论；2•主动地反抗或拒绝大人的要求与规定，故意去做一些事情干扰别人；3•自制能力差，好动的孩子在严肃的、陌生的环境中，有自我控制能力，一般不会再胡乱吵闹，但多动症的孩子却不行，常被指责。脑内神经递质(如去甲肾上腺素、多巴胺)浓度降低，可降低屮枢神经系统的抑制活动，使孩子动作增多。而治疗多动症的药物，其化学结构与去甲肾上腺素相似，服药后，可通过各种途径，增加去甲 肾上腺索的含量，使患儿动作减少，因此，多动症患儿必须服药治疗。脑组织器质性损害大约85%的患儿是由于额叶或尾状核功能障碍所致，包括：(1)母亲孕期疾病：高血压、肾炎、贫血、低热、先兆流产、感冒等。(2)分娩过程异常：早产、钳产、剖腹产、窒息、颅内出血等。(3)生后1・2年内，中枢神经系统有感染及外伤的患儿，发生多动症的机会较多。遗传因素大约40%的多动症患儿的父母，其同胞和其他亲属，在其童年也患此病，单卵李生儿屮多动症的发病率较双卵李生儿明显增高，多动症同胞比半同胞（同母异父、异母同父）的患病率高，而且也高于一般孩了，上述儿点均提示遗传因素与多动症关系密切。其他因素近年，许多独生子女家长“望子成龙”心切，由于教育方法不当及早期智力开发过量，使外界环境的压力远远超过了孩子力所能及的程度，是当前造成儿童多动症（注意力涣散、多动）的原因之一。另外,吃了食物中的人工染料，摄入含铅量过度的饮食（不一定达到铅中毒）也会导致多动。此外，国内资料表明，在多动症患儿的不良家庭教育方式中，家长中所谓的“严格管教者”占61.7%,放任不管者占3.5%,过分溺爱者占7.05%o国外亦有学者认为，暴力式的管教，会使患儿症状发展，并增加新的症状，如口吃、挤眉、眨眼。而对患儿漠不关心、放任自流和过于溺爱等，常可能促使症状出现，或使已有的症状 加重。1、冲动任性:多动症儿童意志薄弱、耐受力差，遇到问题缺乏信心，不去想解决的办法，适应新环境的能力也很差。遇事易冲动，想干什么就干什么，心血来潮不计后果，放任自流，好发脾气，倔强任性，在家稍不如意就对父母大吵大闹，摔东西，掀饭桌，在学校和别的同学一块玩时也没耐心等待轮换，要么抢先，要么就不玩了，他们大多性情执拗,行为冒失.2、活动表现过多：多动症儿童由于自控能力差、注意力涣散而导致活动过多，其特征如下：1）儿童的多动症状在婴儿和学前期就有所表现。2）活动过多，且无目的性，动作花样频繁，做事有始无终。3）多动症儿童的行为不分场合，不顾后果，无法自制。4）多动症儿童看起来总是忙个不停或一直在动，他们冲来冲去摸或玩所有看到的东西，或是不停地说话。诊断依据：1）患儿上课时不遵守纪律，用笔乱写乱画，小动作不断，一会玩文具，一会咬指甲，一会做鬼脸，老师讲课也常大喊大叫地打断， 甚至在课堂上乱跑，不听管教，喜欢晃椅子，经常惹同桌同学，注意力不集中，东张西望，老师批评或暗示后没有什么效果；2）患儿课余活动中不大合群，好搞“恶作剧”，如有时接连用头把几个同学撞倒，口己却满不在乎；在家里则表现得任性、冲动，遇到想办的事情父母不能满足，便大喊大叫，甚至在地上打滚；此外精力显得特别充足，对看电视也不很感兴趣。3）患儿在生活中儿乎做任何事情都杂乱无章，虎头蛇尾。自己房间里的东西乱七八糟，文具课本容易损坏，玩具扔得到处都是等等。4）患儿常忘记写作业，或将作业留在学校；他常常不是课木忘记带回家，就是带错课本；如果终于完成了功课，也会充满错误及擦除的痕迹。综上所述结合咨询师的观察诊断为：儿童多动症。通过儿童多动症行为诊断量表的测试也支持本判断。五、咨询目标的制定：1）改变该求助者上课吋不遵守纪律，老师讲课也常大喊大叫地打断，在课堂上乱跑，不听管教，喜欢晃椅子，经常惹同桌同学，注意力不集中，东张西望等的不良行为。2）改变该求助者在日常生活中做任何事情都杂乱无章，虎头蛇尾的坏习惯。3）改变该求助者粗心大意的行为，女口：经常忘记写作业，或将作业留在学校和不是课本忘记带回家，就是带错课本等。4）改变求助者情绪的不稳定，如：自制力较弱，容易激惹，情 绪波动大，易怒、易哭、易冲动，个性倔强，固执，急躁，轻微的刺激即能引起强烈的反应等。心理治疗：1•不良行为的矫正，奖励好的行为，忽略不好行为，防止对不良行为的强化.2•正向榜样的模范作用，采取奖惩有度的原则，3•自我训练，观察，解释。当孩子表现出同样的行为时，要让孩子观察到自己的行为4•老师耍全力配合，教师要看到孩子的优点，因材施教，学习时间的分配时间不应过长，注意环境不应该过于花哨，防止注意力分散.具体方案1•参加辅导小组，制定了辅导方案，辅导目标开始从容易到难,有层次，先让孩了学会基本的控制，在课堂上的行为，让孩了体会到成功感2家长也参加了辅导小组，分享不同家长的教养方式3•统一在教室里,训练行为控制注意：另外在游戏室里，给孩子一些可以发泄多余精力的游戏和玩具注意态度不要急躁，要有耐心,不能一味批评指责，统一教养方式