注意力缺陷多动症 13页

注意缺陷多动障碍的诊断一、诊断步骤1．询问病史　　做出明确诊断的前提是有由与患儿关系密切的家长和教师提供正确的完整的病史。主要包括以下情况：一般情况患儿的姓名、年龄、出生日期；籍贯、民族、文化程度；学校名称及地址、学校电话号码；家庭住址、家庭电话号码、联系人姓名及联系方式；供史者的姓名、与患儿的关系、对患儿病情的了解程度等。主诉及现病史　　主诉：简单明了地概括疾病的主要症状及病期。　　现病史：详细描述患儿疾病的开始，有无相关的诱发因素，起病的形式、缓急，整个疾病的发展过程，主要表现（包括家里和学校中的表现），家长、教师及周围人对他们的评价，有无经过何种治疗；生后有无好哭闹、活动过度表现等。个人史　　围生期及胎儿期情况：了解父母孕龄、胎次，母孕期情况，如吸烟、饮酒或药物滥用史、外伤史、有无接触毒物、严重感染史、孕期疾患、有无负性生活事件等，有无围生期损伤，如有无胎盘异常、早产、先兆流产、产伤、产程过长、窒息史等情况。　　婴幼儿期及学龄前期、学龄期情况：患儿生长发育史和健康史，包括生长环境，家庭环境、父母养育方式、父母文化程度等；出生后 有无好哭闹、活动过度表现等；儿童运动、言语、智能发育情况；患儿的营养状况等；与父母或抚养人的关系如何；在托儿所、幼儿园、学校中的表现，学习成绩如何，与人相处的关系；平时的习惯有无特殊之处等。既往史　　了解患儿既往健康状况，特别是有无中枢神经系统疾病、头颅外伤、中毒、癫痫、抽搐和躯体疾病史等。家族史　　了解患儿二系三代精神异常史，注意着重了解家族中有无多动症或品行障碍等精神异常史，有无智力低下和性格异常者等。2．体格检查和精神状况检查体格检查　　注意患儿的生长发育情况，营养状况，有无皮肤病、慢性肝炎、结核、贫血等有关的体征，有无畸形等一般的体格检查项目。神经系统软体征检查，包括肌张力、快速轮替动作、精细动作、生理反射、病理反射、共济活动等，如正反翻手、拍击动作、走直线、闭目难立、指鼻或对指试验、单脚跳试验、系鞋带等。精神状况检查对患儿的精神状况检查，首先要与患儿建立良好的医患关系，然后在详细了解病史的基础上进行全面的精神状况检查，包括正确判断患儿的意识状态，体会与患儿的接触情况，观察患儿行为方面的表现，有无手脚不停、做小动作、怪异行为等表现，对患儿认知活动进行检查，如观察患儿的注意力，可观察其对一段文字的注意力 能否集中及持续时间，在阅读过程中有无漏字等多动症儿童的常见表现；注意患儿有无情感、知觉、言语、思维形式及内容方面的障碍，判断患儿的智能情况等。3.实验室检查　　必要时可对患儿进行脑电图、大脑诱发电位了解大脑发育情况，进行脑影像学检查了解大脑的结构特点，功能影像学（PET,SPECT)检查了解大脑局部代谢情况，还可进行血铅、甲状腺功能等的检查。4.心理测评　　根据对患儿检查的大体印象，可选择相应的心理测评手段。以下简要介绍几种常用的评估手段。智力测验　　ADHD儿童多智力正常或有轻度低下（总智商在70一90之间），且有35％的儿童有言语和操作智商发展不平衡，以操作智商优于言语智商为多，在智商测定中有些分测验，如背数、译码、算术测验，也可测查儿童的注意力水平。常用中国修订的韦氏学龄前儿童（WIPPS一CR）和韦氏学龄儿童智力量表（WISC一CR）对其进行评定。注意力测定　　在认知活动中测验注意过程的方法有持续性操作测验、威斯康星图片分类测验以及电脑化的各种测验方法，较为常用的是持续性操作测验（CPT）。由于情绪障碍和行为障碍、学习困难、智力低下等儿童均可表现注意力持续短暂，易分散，故特异性差。　　Achenbach儿童行为量表（CBCL）由美国心理学博士Achen- bach及Edelbrock所研究及修改，主要用于评定儿童的社交能力和行为问题，用来作为儿童行为问题的筛查工具。另外，该量表中的多动因子也可反映出儿童的多动问题。conners儿童行为量表　　为美国学者conners于1969年发展的，根据评定人的不同分为：conners父母问卷（PSQ）、教师评定表(TRS）和简明症状问卷（ASQ）。conners量表主要评定儿童行为问题，特别是儿童注意缺陷多动障碍，是美国使用最为广泛的一种儿童量表。它使症状用评分表示，可用来评估多动症及疗效。conners父母用症状问卷，由父亲或母亲填写，共48项，可评定出品行问题、学习问题、心身问题、冲动——多动、焦虑和多动指数6个因子。conners教师用评定量表，由教师填写，共有28项，评定出品行问题、多动、注意力不集中-——被动和多动指数4个因子。conners简明症状问卷，家长、教师和研究者均可使用，共10项，主要包括多动方面的常见症状，一般称之为泛指的多动指数。5.诊断　　经过详细的病史询问、体格检查和精神检查、必要的实验室检查及相应的心理测评后，根据注意缺陷多动障碍的诊断标准，排除其他精神障碍后即可作出诊断。二、诊断标准　　ADHD是美国精神病学会编制的《精神障碍诊断和统计手册》第4版（DSM一Ⅳ）中的诊断名词，在世界卫生组织颁布的《国 际疾病分类》第10版（ICD一10）中被称为多动性障碍，而在我国制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD一3）中则被称为儿童多动症。虽然称谓不尽相同，但它们的诊断标准基本一致。现介绍DSM一IV有关ADHD的诊断标准如下。A1　下述注意缺陷症状中至少有6项，至少已持续6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。注意缺陷（a）在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误。（b）在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力。（c）别人与他说话时，常常似乎不留心听。（d）常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）。（e）常常难以安排好作业或活动。（f）常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）。（g）常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具）。（h）常常因外界刺激而分散注意力。（i）常常在日常活动中忘记事情。多动症儿童心理辅导A2下述多动——冲动症状中至少有6项，至少已持续6个月，达到 适应不良的程度，并与发育水平不相称。多动（a）常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动。（b）在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位。（c）在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）。（d）常常难以安静地游戏或参加业余活动。（e）常常不停地活动，好像“受发动机驱动”。（f）常常讲话过多。冲动（g）他人的问话还未完结便急着回答。（h）对需要轮换的事情常常不耐烦等待。（i）常常打断或闯人他人的谈话或游戏。B有些造成损害的多动——冲动或注意缺陷症状是在7岁前出现。C有些由症状所致的损害至少在两种环境（例如学校和家里）出现。D在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。E症状不仅出现在全面发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。三、分型根据DSM—Ⅳ，注意缺陷多动障碍可分为：ADHD组合型 　　在过去6个月符合A1和A2两项诊断标准。在临床上表现为注意力不集中，容易分心，丢三落四，做事不专心，小动作多，有时甚至像马达一样动个不停，常引起人们的抱怨与不愉快。以注意缺陷为主型　　在过去6个月符合A1项标准，但不符合A2项标准。在临床上是以注意缺陷为主要症状。以多动——冲动为主型　　在过去6个月符合A2项标准，但不符合A1项标准。在临床上主要表现为活动过多，或合并有冲动性。（吴增强：《多动症儿童的心理辅导》） 个案辅导方案的制定一、个案辅导方案总目标的确定：辅导老师在详细收集ADHD儿童的各种资料以后，把握其资料的真实性，以抽丝剥茧的方式找出问题的根源，明了学生的身心发展的历程，排除偏见，去接纳学生，真心诚意地协助ADHD儿童改变问题行为，在此基础上制定的个案辅导方案才有实际操作的可能性。　　老师与ADHD儿童共同商定目标，目的是：1、让其认识到自己行为的转变可能性，增强信心，行动就有了方向，就会不断的向目标接近，不断的改变自己，从而最终实现商定的辅导目标。2、商定明确的辅导目标能够使辅导老师与ADHD儿童形成紧密的辅导同盟，为达目标一起努力，同时所商定的目标也是评估辅导效果的主要尺度。个案辅导的总目标包括三个层次，即长远目标、中间目标和直接目标。ADHD儿童来说，其长远目标是消除其不良的行为，帮助其发展良好的行为；中间目标是掌握行为情绪控制的基本的技能技巧；直接目标是减少其不良行为的发生次数。辅导老师与ADHD儿童主要商定的是一个个直接目标，而直接目标的可操作性、变化的可观察性、结果的可测量性，又能起到一种激励作用，从而使ADHD儿童感受到一种成就，或观察到自己的进步，从而增强信心和勇气，并推动自己付出更大的努力，保持很好的合作态度。 二、制定个案辅导方案的基本内容：ADHD儿童个案辅导方案包括两方面的内容，一方面，是针对ADHD儿童比较突出的不适当行为的重点突破，首先，与ADHD儿童探讨自己有哪些不适当行为，根据轻重缓急排列顺序，确定首要纠正的目标行为；其次，辅导老师通过观察获得各不适当行为的基准线；再次，与ADHD儿童讨论分阶段的行为目标及奖惩方法。另一方面，通过运用各种教育手段和方法，鼓励学生获得成功，重新找回自信，建立新的生活学习的状况。1、不适当行为：①上课做小动作②做作业速度慢③丢三拉四④未经允许离开座位2、目标顺序：①上课做小动作②未经允许离开座位③做作业速度慢④丢三拉四3、行为目标：项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段目标行为上课做小动作（语未经允许离开座位的次数做作业速度慢丢三拉四 文课）行为基准线起点行为分阶段目标第一周第二周第三周第四周4、辅导方式：谈话、游戏、画图、劳技、角色扮演、运动、情景体验5、奖励处罚标准；奖励：糖果、饼干、巧克力、粘纸、饮料、冰激凌、玩玩具、看动画片、送玩具、送动画片、外出活动处罚：按行为的严重性程度取消奖励6、观察记录——例：上课做小动作（语文课）日期第一周第二周第三周第四周次数 三、制定个案辅导方案中的注意点：1、契约合理，切合实际：在老师、家长、学生共同签定行为契约的时候，要理智地分析其目前的基本状况，合理确立行为目标，切莫像对待正常学生那样严格要求。只要求他们的多动行为能控制在一个不太过分的范围内，就可以了。2、及时反馈，结果明确：“契约”是双方面都要遵守的合约，老师须定时、定点、按计划向学生、向家长反馈情况，对学生的行为作确切的评价，让学生清楚下阶段的目标，这有助于学生强化规范行为，更有助于学生理解生活中“规则”的意义。3、有奖有罚、按事评价：这些学生的大多数由于过去的某些行为使得周围的人对其有一定的看法，当一旦发生意外的就会将过错指向该学生，自卑的他们往往会“将错就错”，这样就使我们的行为干预前功尽弃，因此，无论学生发生什么事，老师家长要仔细耐心的调查清楚，奖惩分明。4、安排岗位，转变形象： 对于这类活动力过多的儿童要进行正面的引导，使他们的过多的精力能发挥出来。比如，课间活动过度的学生，可安排他们担任“行为规范督察员”，让多余的精力用在指导他人规范行为上，从而有意识控制自己的行为，同时也能转变自己的形象。另外，组织他们多参加多种体育比赛，如跑步、打球、爬山、跳远等，发挥他们的长处，增强自信心。5、维护自尊，培养自信：要有正确的态度关心爱护他们，只要有轻微的进步，都要给以表扬与鼓励，进行阳性强化，在班中维护他们应有的自尊。对于他们不正当的行为，予以理解，消除他们所存在的紧张心理，想方设法帮助他们提高自控能力，树立转变自身行为的自信。6、允许反复，鼓励成功：注意缺陷与多动障碍儿童的某些行为并不是其故意所为，而是由于学生的自控能力差造成的，老师家长要能理解体会，允许他们有反复，对正向行为予以及时的强化，鼓励他们体验成功。7、树立榜样，减少干扰：ADHD 儿童对外界的环境非常敏感，极易分散他的注意力，因此有必要安排比较安静的座位，周围的环境布置干净整洁，鼓励他们与行为规范的学生成为伙伴，成为好朋友，在游戏活动中学习他人的好行为。8、循序渐进，规律生活：合理安排每一天的学习，生活作息，培养其有规律的生活习惯。对于他们的某些不良习惯，要找准关键，有耐心，一点一点转化，循序渐进，才有成功的可能。（吴增强：《多动症儿童的心理辅导》上海教育出版社2006年9月版）