儿童多动症的诊断 8页

儿童多动症的诊断儿童多动症的诊断多动症是当今最令人感兴趣和最引起争议的儿童障碍问题。多动症是在1845年由德国医师霍決曼（HenrichHoffman）第一次捉出的，直到20世纪50年代后期才开始广为研究。50年代人们感兴趣的是儿童的学习和行为问题，60年代对多动症进行了药物治疗，也引起了广泛的争议。多动症的患病率约占学校人群的5%〜10%,有的高达20%。患病率的不同是因为诊断标准和诊断者的方法各异，但研究者一致认为，患多动症的男性多于女性，男女患多动症的比例分别为3:1和10:1,并发现多动症与社会经济状况低下相联系。我国患病率与国外相近，但近十多年來有诊断过滥的现象。（一）多动症的概念多动症全称为注意缺乏多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder,简称ADHD）,是儿童注意力缺乏、唤起过度、活动过多、冲动性和延迟满足困难等一系列心理、行为问题的总称。多动症的最新临床诊断标准是1989年由美国精神病学会制定的，现摘录如下。当与大多数同龄儿童和比，下列行为更为频繁，符合下面14条中的8项，并持续6个月的，诊断具有注意缺乏多动障碍。①手或脚不停地动，或在座位上扭动（少年为坐立不安的主观感受）o②即使必须坐好，也很难静坐在朋位上。③易受外界因索影响而分散注意力。④在集体活动或游戏时，不能耐心地等待轮转。⑤别人问话尚未结束，便立即抢着冋答。⑥不按他人指示做事情（并非故意违抗或不理解）o⑦在做功课或玩咚时不能持久地集中注意力。⑧一件事尚未做完，又做其他事情。⑨不能安安静静地玩耍。⑩说话太多。 (11)常常打断他人的活动或干扰他人学习、T作。⑫别人对他说话，他往往没有听进去。(13)学习时的必需物品，如书本、作业本、铅笔等常常丢失在学校或家中。(14)往往不顾可能发生的后杲参加危险活动，例如，不加观察便跑到马路当中。1989年，我国中华神经精神学会通过的《精神疾病分类方案与诊断标准》(笫二版)中，对注意缺乏多动障碍确定了以下诊断标准。起病于学龄前期，病程至少持续6个月，具备下列行为中的4项的诊断为注意缺乏多动障碍儿童。①需要其静坐的场合下难以静坐，常估动个不停。②容易兴奋和冲动。③常干扰其他儿童的活动。④做事常冇始无终。⑤注意难以保持集屮，常易转移。⑥要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应。⑦经常多话，好插话或喧闹。⑧难以遵守集体活动的秩序和纪律。⑨学习成绩差，但不是由智力障碍引起。⑩动作笨拙，精巧动作较差。排除标准为：不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。(二)多动症的诊断儿童多动症的诊断可分为三个方面，即神经生理检测、行为检杳和心理测验。1.神经生理检测神经生理检测是直接检测神经系统的整体生理机能。常用的测量方法如表lO-lo最常见的测量方法是脑电图，它多用于对多动症的检测。 测最方法脑电图(EEG)髙频J氏幅表示注意力、唤水平髙。1.行为检杳由于长久以來认为多动症与轻微脑功能失调(MBD)相关，所以多数检测方法是针对MBD,特别是神经系统检杳和脑电图，但这些方法都有一定局限性。针对所有的病例，检测特殊行为和儿童Z间的相互反应才有重要价值。巴克利(R.A.Barkley,1981)推荐的多动症检测方法就是一例，这种方法主要包括三个内容：与儿童、父母和教师会谈；行为量表；直接观察检测。表10-1估价神经系统障碍的生理测量内容行为意义记录脑皮质的活动频频率与振帽反映了不同的意识状态.率和振幅参数低频、髙帽表示警党洼、注意力低下;40赫兹脑电图一种特殊频率的脑电反映唤醒与注意水平的增长情況•与图(每秒40赫兹)长期储存巩固前的短时记忆有关。唤起反应的感测昼皮质对感觉刺徼反映皮质各部整体反应程度，其替伏觉均值(AER)的反应期的幅度测鱼与注意和其他信息化过程部分有关。皮肤学电性皮肤电活动皮趺学电水平髙表明自主神经系统活性髙.并伴随心理方面的意义.如认知和tt感活动水平上升。心率庄肌肉收缩的频率在注意期间观察到心率下降(引自郑晓边《儿童行为障碍与矫正》⑹页)与儿童的会谈，包扌舌非正式的行为观察，主要是强调儿童与父母以及同伴Z间的相互反应。巴克利相信，建立这种亲密联系和详细记录生理、认知、行为的特性是有益的。与父母及教师的会谈也是强调社会化相互反应。在临床上，按照1989年美国精神病学会的诊断标准，14个项U屮，出现8个以上并持续6个月的，诊断为ADHDo另外，还常用康纳斯行为检查表和阿肯巴赫儿童行为检测表简称(CBCL)來进行评定。(1)康纳斯行为检查表该量表由教师用表、父母用表两个表组成，也有父母与教师的介用表(简表)。父母川表由48个项目组成，要父母对每个问题都准确如实填写，在相应等级处打 “，0分——无，1分——有一点，2分——相当多，3分——极多。此量表经过因索分析，能测量6方面的问题：①晶行问题，与问题2、8、14、19、20、21、22、23、27、33、34、39有关；②学习问题，与问题10、25、31、37有关；③身心问题，与问题32、41、43、44、48冇关；④冲动一多动，与问题4、5、11、13有关;⑤焦虑，与问题12、16、24、47有关；⑥多动指数，与问题4、7、11、13、14、25、31、33、37、38有关。根据每个方而问题得分的总和，再除以问题的数H，即可得到各方而的分量表分。如多动指数与10个问题冇关，就将这10个问题的得分和加，再除以10,即为多动指数。研究表明，多动指数平均分高于1.5,则提示有多动症。当然，各分量表的记分要与止常儿童的标准评分相比较，如高于平均值加两个标准差以上才有诊断意义。“教师用表由28个问题组成，由教师对儿童的行为作出评价。简表包括10个问题，该表对由父母或教师填写，主要用于观察多动症儿童的治疗效果，简便易行，评定方法同前。（2）阿肯巴赫儿童行为检测表该量表包括父母用表、教师用表和自评量表三种。其中H评量表要求10岁以上的儿童口己填写。我国在80年代初引入，在上海及其他城市进行了较广泛的应用，并总结出我国常模的初步数据。该量表包扌4一般项目：姓名、性别、年龄等；社交能力：包括7人类，如参加体育运动情况、课余爱好、交友等；彳亍为问题：包括113条，其中56条包括8小项，113条为“其他”，填表时按最近半年的表现记分。该量表记分复杂，详见有关使川手册。1.心理测验 ADIID儿童的检测还耍川到智力测验、注意测验等心理测验手段以辅助诊断。下面介绍一些常用于ADHD诊断的心理测验。①比奈量表或韦氏儿童量表：测查儿童的智力水平。ADHD儿童的智力水平属正常范|韦|。②注意划消测验：测查儿童的注意水平。另外还冇一些测量儿童注意的方法，如儿童校对测验、图形匹配测验、译码测验、迷津测验等。儿童校对测验：给儿童一些写冇除1和9以外的单个数字的几页纸，主试念数字，被试看纸上的数字，当主试念出与纸上写的不同的数字时，被试应划消这一数字。记分标准为漏划、错划的数量。图形匹配测验：给儿童一些图形，其中一些是标准图形，让被试选一个与题冃上的标准图形完全一样的图形。③其他测验：在诊断注意缺乏的儿童时还常用到一些社会适应量表，这些内容我们将在下一节介绍。总Z,多动症儿童的诊断是一个相当复杂的过程，涉及到很多方而，用到多种方法。至今为止，多动症儿童的诊断、治疗以及病因的探讨上都还存在很多疑问，因此，多动症儿童的诊断还是一个有争议的问题。但无论如何，心理量表的使用都将有助于对儿童多动症的诊断、病因探讨和康复研究。三、儿童适丿应行为量表（一）适应行为的概念适应性彳亍为过去也叫社会能力、社会成熟、适应能力，是区分智力落后和非智力落后的两个主要参数之一（另一个为科商）。不同的学者对适应性行为有不同的能义，全美智力落后协会（AAMD）対适应性行为的定义是：个体实现人们所期待的与其年龄和文化群相适应的个人独立与社会职责的程度和功效。这个定义在美国为多数人所认同。一般认为适应性行为具有动态性，受个体发展和环境要求两个因索的影响。在不同发展时期，适应性行为表现不一样。在学前期一般以感觉运动协调、口理技能和语言的成熟为标准；学龄期以基本的学习技能來评价；到成人期则以社会的适应为指标，通过经济的维持和社会准则的符合等行为表现來评估。当然，不同的文化环境对人的适应性行为的要求也有不同。总Z,适应性行为是相对的、变化的，而不是绝对的、静止的。（二）适应性行为的测量适应性行为可以通过适应性行为量表來测量。与其他智力测验一•样，它要求有各年龄段和各种文化背景的常模，也耍求满意的信度和效度。但它与智力测验又冇不同。区别Z—是：适应性行为试图获得个体惯常行为模式的标准，而智力测验主要用來获得潜在能力的最高水平。 区别之二是：适应性行为测验耍求涉及人量不同的日常生活领域，而智力测验主耍集中于言语和推理能力。区别Z三是：通过对与被测者经常接触的人进行访问、调杳，经常可以获得有关适应性行为的有用资料，而智力测验只能通过标准化的方法来获得资料。下面介绍儿个西方比较有名的适应性行为量表。1.AAMD适应性行为量表1965年，全美智力落后协会提出了一个研究适应性行为的计划，编制了两个适应性行为量表，一个为3〜12岁儿童设计，另一个为13岁以上的人设计。这两个量表后来经过修订，合并成了一个，称为AA1D适应性行为量表1974年修订木。1981年经过修订，成为现在流行的AAMD适应性行为量表学校版，简称ABC-SEoABC-SE分为两部分，第一部分以个体的发展顺序为线索，评估个体在独立、个人……社会责任感等九个行为领域的技能；第二部分涉及到个体的不良适应性行为。现举例如下。第一部分主项和了项：第一项：独立能力子项：吃便溺器具的使用清洁仪表衣服的照料穿、脱衣服旅行其他独立能力第二项：身体发育子项：感觉发展运动发展第三项：经济行为 子项：钱的运川和预算购物技能第四项：语言发展子项：表达理解社会语言发展施测方法育两种，-•种是由了解被试的人來填写，另一种是由主试提问，然后填写答案。有三种不同的记分方法，详细情况请见该量表。该量表信、效度都较好。2.文兰社会成熟量表(TheVinelandSocialMaturityScale)1935年由美国的杜尔(EdgarA.Doll)博士在新泽西州文兰训练学校制订，主要LI的在于鉴别人的社会能力水平或“社会成熟”，用以帮助诊断智力缺陷、儿童多动症等。该量表经过了多次修订，较近的一次更名为文兰适应性行为量表。该量表现有三个版本：面谈版——调杳表、面谈版——扩张表、课堂版。三个版木屮，调杳表与早期的量表最为相似。头两个版本由了解和熟悉被调查儿童的人(父母、看管人等)接受测试，课堂版主要由教师填写。量表适用年龄为0〜30岁，但以儿童为主。文兰社会成熟量表包括8个领域，即一般自理能力、饮食自理能力、穿着自理能力、移动能力、作业能力、实际能力、自我指导能力、社会化能力。该量表有两种类型，一种是以年龄分组进行排列，共有117个子项冃；一种是以类别进行排列，一共冇124个子项廿。两种类型记分方法不一样。文兰社会成熟量表有两个比较明显的缺陷：第一，三种不同版本量表的填写者都不是受测儿童本人，旁人对儿童的了解终究会有出入，因此，填写量表时容易流于主观的猜测；第二，记录的等级过多、过细，容易使填写者难以选择。该量表的心理测量学指标较好。在适应性行为量表中，常使用社会商数(SocialWuotient,简称SQ)作为判断与衡量的指标，计算公式如下：SQ= 其中，SA为社会年龄，CA为生理年龄。我国冃前还缺乏对适应性行为的系统研究，适应性行为量表的编制和修订工作也还刚刚起步，有待丁•广大心理和教育工作者的共同努力。