功能医学的思维方法处理注意力缺陷多动症(ADHD) 14页

第四节注意力缺陷多动症（ADHD）ADHD的功能医学分析方法：注意力缺陷多动症近年与自闭症一样多发，给家庭带来负担的同时也让父母沮丧，而医院一直没有太好的办法，而功能医学提供了新的思路和方法，有可能获得治疗上的突破。下面以一个案例来说明功能医学的治疗方法。现病史宣宣，12岁，临床表现为多动症、书写困难、环境过敏、哮喘、失眠、湿疹、口腔溃疡、偏头痛、肌肉绞痛、胃痛、恶心、腹泻。在5岁时，被诊断为注意力缺陷多动症。服用利他林到第四阶段后，因为药物对生长发育的延迟作用而停药了。停药后，他的体重增加了，并且吃了更多的垃圾食品和熟食肉类。宣宣从来没有被老师表扬过。停服利他林后，他仍旧喜欢搞破坏，注意力不集中。他的算术很好但是有严重的书写困难（书写困难的定义为难以辨认的书写以及拼写错误，与多动症相关）。宣宣对环境过敏表现为鼻塞、流涕、喉咙痛、荨麻疹，为此他还要服用西替利嗪。他的母亲已经把他房间的地毯换成了实木地板，但是对他的过敏症状改善甚微。每年宣宣都要发两次严重鼻窦炎，因此他需要预防性地使用抗生素。刚会走路时，宣宣就开始有哮喘、角化糠疹和湿疹。为了治疗哮喘，宣宣需要长期使用沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇以及氟尼缩松。哮喘常使他晚上呼吸困难、睡眠很差，一感冒哮喘就发作，皮肤和肛门常有瘙痒，常常会生口腔溃疡。光线和声音的刺激会使他偏头痛发作，而且会有肌肉绞痛和抽搐。因为这些情况，他还要服用对乙酰氨基酚和布洛芬。使用西咪替丁治疗胃痛，而晕眩以及腹泻也经常发作。点评：在大多数精神病学的诊断与治疗中，宣宣的临床表现都指向精神问题或多动症，但从功能医学的角度看来，宣宣的各个表现都有内在联系，并且都明确的指向了注意力缺陷多动症。过去史出生及婴儿期：宣宣出生时体重7斤重，健康，经阴道分娩，出生后因为高胆红素血症接受过治疗，母乳喂养10个月，之后因为胃肠敏感使用了豆奶配方的奶粉，1岁之后才开始添加含麸质的谷类食物。他很容易起尿布疹，皮肤很敏感，而且因为反复发中耳炎，刚1、2岁时就常常使用抗生素。点评：在给1岁以内的婴儿添加含麸质的谷物食品时，肠道敏感者胃肠道疾病的发生会显著提高；另外，给过敏的婴儿使用豆奶配方的奶粉可能会增加过敏、食物不耐受、以及湿疹的发生，而早期使用抗生素可能会引起过敏症，比如哮喘。 预防接种史：宣宣按计划接种各种政府指导的疫苗。外伤史：5岁时有过一次脑震荡，但CT扫描没发现异常。家族史：宣宣的母亲有偏头痛、鼻窦炎、食物过敏，其妹对环境过敏，其父体健。用药史：西替利嗪、沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇喷雾剂、氟尼缩松、西咪替丁、对乙酰氨基酚、布洛芬等。点评：这样的用药对于一个12岁的患者来说非常全面，但是他的身体、精神、以及行为状态并没有得到有效改善。利他林没治疗好多动症却在服药后出现生长抑制的现象，而不得不停药。其他药物也会给他带来副作用，例如西咪替丁抑制胃酸的作用会使某些营养素吸收障碍，导致机体营养缺乏，并且使得肠道菌群过度生长。对乙酰氨基酚引起谷胱甘肽耗竭，布洛芬等NSAIDs药物使得肠道通透性增高，氟尼缩松激素会破坏体内激素平衡，影响儿童的生长发育。营养及环境暴露日常饮食：早餐：鸡蛋、香肠、谷物加豆奶，偶尔有水果；中餐：熟肉、三明治、曲奇饼、花生酱和威化，少许米面食品；晚餐：披萨、鸡肉或猪肉、花椰菜、青豆、米饭或面食。宣宣特别喜欢吃糖类和面食，虽然他吃乳制品会不适，但还是每天都要吃糖果、曲奇饼、冰激凌。环境暴露：宣宣家里潮湿，易生霉菌，没有药物过敏史，但是他对环境中花粉和霉菌等易发生过敏。 我们的临床评估及所需实验室检查初步临床评估所需实验室检查生活方式影响：营养不均衡低营养饮食检测RBC所需基本矿物质肌痉挛检测血清维生素A、E及B-胡萝卜素听觉过敏检测血清脂肪酸角化糠疹检测有机酸维生素标记精神焦虑多动症（ADHD）免疫机能及炎症反应多动症（ADHD）检测维生素D哮喘慢性食物敏感性检测过敏7.腹部平片头痛荨麻疹鼻窦炎复发性口腔溃疡PMH：尿布疹/中耳炎FMH：食物及环境过敏、偏头痛、鼻窦炎消化与吸收胃食管反流全血计数及生化检验（评估霉菌或寄生虫感染）肠易激惹综合征微生物及有机酸检测肛门瘙痒，霉菌感染*慢性食物敏感性检测，腹部平片恶心频繁使用抗生素多动症（ADHD）解毒及生物转化过程多动症（ADHD）有毒金属物测定食品添加剂激素及神经递质多动症（ADHD）血清氨基酸检测书写困难神经递质代谢产物检查失眠焦虑注：实验室检查代表了不同方面的失衡，故在不同表中列出 实验室检查重要发现按照功能医学概念排列生活方式：营养失衡方面检查结果95%参考区间1.红细胞相关矿物质锌2.53.3-7.7镁1518-40铜260257-500锰2219-41铬1.71.4-7.9宣宣的锌和镁元素含量很低，其余的矿物质处于正常低限水平。宣宣糟糕的饮食习惯、反复的胃肠道功能紊乱、服用西咪替丁的病史上不难推断这样的结果。锌元素不足与哮喘、过敏性皮炎、过敏以及ADHD有关，镁元素缺乏与头痛、失眠、肌绞痛及抽搐有关，铜和锰是超氧化物歧化酶的重要协同因子，而含铬的铬调素能通过增强胰岛素受体的活性来改善细胞的糖类摄取。检查结果mg/l95%参考区间2.血清维生素维生素E7.27.1-31.0维生素A0.550.41-1.5β胡萝卜素<0.20.22-2.7宣宣血液中脂溶性维生素（维生素E及维生素A）含量都很低，甚至检测不出，这种情况有时提示了脂肪吸收障碍，但从宣宣的情况看来，最大的可能是不良的饮食习惯。检查结果uM80%及95%参考区间3.血清脂肪酸血浆饱和脂肪酸软脂酸34251610-2946；1364-3525硬脂酸951546-851；501-1007花生酸23.011.3-19.9；9.7-22.8 22酸8431-57；27-6624酸5324-45；20-52血浆反式脂肪酸反式16酸14.5≤10.8；≤18.6总C：18反式199≤107；≤210血浆omega-3脂肪酸ALA60>37；22-144EPA100>44；19-362DHA60>46；31-112血浆omega-6脂肪酸AA785330-630；260-750血浆游离脂肪酸（初级软脂酸）水平可以粗略地反映血浆甘油三酯的水平。宣宣的脂肪酸水平偏高，提示他的甘油三酯水平可能也升高，而最大的原因可能是胰岛素诱导的肝脏脂肪酸合成上调。鉴于宣宣的高糖饮食，过早地出现胰岛素功能不足也就不足为奇。而铬元素缺乏可能也是引起胰岛素功能不足的潜在原因。宣宣的反式脂肪酸（TFAs）含量升高也更加证明了他的饮食习惯很差。TFAs升高与代谢疾病以及心血管疾病关系密切。在多不饱和omega脂肪酸中，炎性介质的前体花生四烯酸（AA）升高明显。AA的含量要远远高于抗炎性介质EPA，导致了EPA功能相对的不足。AA能够提示过敏及哮喘的存在，而EPA含量的不足和EPA/AA比值的降低也能够提示ADHD的存在。点评：血浆脂肪酸检测揭示了宣宣现在的饮食习惯和生活方式的不良，长此以往，成年后的宣宣可能会出现心脏病、糖尿病、癌症。早期发现问题，不仅对治疗他的主诉问题有利，而且对改变他的致病危险因素有利。检查结果ug/mg肌酐80%-90%参考区间4.尿液有机酸犬尿酸3.0≤2.9；≤4.7黄尿酸0.9≤0.90；≤1.50当以上两个指标升高时，常提示维生素B6不足，宣宣的一些症状可能就是维生素B6不足引起的，包括ADHD、情绪不稳定、失眠等。 免疫监视及炎性反应过程检查结果参考区间5.血清维生素D25OH24ng/mL<20ng/mL:不足20-40ng/mL:缺乏40-100ng/mL:足量>100ng/mL:中毒剂量宣宣的免疫系统问题可能是由于维生素D缺乏，引起了慢性感染或者高敏感性。维生素D含量低可能引起哮喘，多种生长发育问题，以及情绪问题。最理想的维生素D水平在40-70ng/mL，有重大疾病的病人应该将其控制在55-70ng/mL之间。检查6.慢性食物过敏*芸豆类（+1）奶酪（+1）牛奶（+4）芥末（+1）花生（+4）菜籽油（+1）核桃（+1）啤酒酵母（+2）*0=无反应，+5=强反应对IgG的ELISA试验检测了90种食物，其中奶制品及花生强阳性，对其他6种食物显示中度阳性（+1或+2），提示胃肠道高渗透性和胃肠道感染，这些过敏可能与异位皮炎、哮喘和ADHD有关。检查结果95%参考区间7.抗麦胶蛋白IgG170-19单位宣宣的抗麦胶蛋白IgG在17单位，临床经验提示宣宣的麦麸粗粮摄入很少。消化吸收8.全血细胞计数及生化检验宣宣的血细胞计数在正常值范围内，但是他的淋巴细胞要高于中性粒细胞，临床经验提示，结合他多次使用抗生素的病史和肛周瘙痒的主诉，有可能是他感染了真菌或病毒。检查9.微生物有机酸检验令人惊讶的是，宣宣的微生物有机酸标记物在正常范围内，虽然如上所诉他确实对多种食物过敏，但胃肠道功能尚好。 解毒及生物转化检查结果ug/g肌酐95%参考区间10.尿液有害铅含量（6小时激发试验）铅17≤5DMPS（2,3巯基-1丙磺酸）激发试验证实宣宣的尿液中铅含量超标。虽然判断铅中毒的金标准是血液铅浓度，但是尿液铅浓度增高，伴随的毒性也增高。螯合物能够加速尿液排出铅，对发现铅浓度高很有效。过量的铅暴露会在血中铅浓度正常时就引起认知功能缺陷，因此很多学者呼吁要降低血铅正常浓度的标准。铅中毒以及环境毒物会引起儿童的认知、行为缺陷，其中就包括ADHD。铅可能存在于玩具、涂料、受污染的土壤、铅制管道、釉陶等。如果人体必需微量元素缺乏，就会增加有害金属元素的摄取，因此，在治疗铅中毒期间，必须保证其他微量元素摄入充足。激素及神经递质检查结果ug/mg80%-90%参考区间1.血浆氨基酸5-羟色胺36>40；26-6212.尿液神经递质代谢产物单香草酸盐（HVA）3.03.2-16.7；1.0-23.05-羟基吲哚醋酸盐(5-HIAA)2.62.7-14.0；1.2-39.0单香草酸盐（HVA）和5-羟基吲哚酸盐（5-HIAA）是神经递质多巴胺和血清紧张素的代谢产物，两者在宣宣的尿中都偏低，提示宣宣体内的神经递质含量偏低。血清紧张素的前体5-羟色胺含量也偏低，进一步证实了血清紧张素的不足。另外，前面也已经提到，宣宣的维生素B6和镁元素含量都偏低，而这两种物质是合成多巴胺和血清紧张素的重要成分。虽然还没有完全完成研究，遗传和代谢方面的研究已经将中枢神经系统多巴胺的摄取、合成、分解和ADHD相联系起来了，血清紧张素的不足也和失眠和肠易激惹有关。 总结评估、检查和治疗小结根据功能医学基础组织排列生活方式：营养失衡临床评估及诊断实验室检查推荐治疗治疗原理�营养缺陷�红细胞必须�柠檬酸锌片20mg，�提供多种营养元素，另为治疗免�脂肪酸失矿物质含量每日一片疫系统缺陷、腹泻、过敏补充额衡低�氨基酸镁片外的锌元素；为治疗肌肉痉挛、�焦虑�血清维生素120mg，2片失眠、焦虑、感觉过敏补充额外�肌肉抽搐A，E及β胡�多元维生素矿物质的镁元素�听觉过敏萝卜素低片（MVM），每日�促炎性的花生四烯酸会引起临床�角化糠疹�血浆AA/EPA两片上的哮喘、过敏、过敏性鼻炎、比例过高�EPA/DHA6:1片，角化糠疹等表现，而抗炎性的�B6含量低下每日两片omega-3脂肪酸能将花生四烯酸（有机酸功�5磷酸吡哆醛片（活的促炎性级联反应最小化能指标）化B6）50mg，每日�B6：已有证据表明B6对治疗�血浆饱和及一片ADHD有效，且对于五羟色胺的反式脂肪酸�改善饮食习惯代谢、甲基化和硫化过程有帮助过高免疫监视及炎性过程临床评估诊断实验室检查推荐治疗治疗原理�维生素D缺乏�血清维生素�维生素D3片�血清维生素D目标：�多种食物过敏D含量低1000u，每日一片40-70ng/ml�胃肠道易激惹�多种食物�饮食：根据检查结�饮食方案根据临床病史，�ADHDIgG阳性果调整饮食。避免食物过敏史，麦胶蛋白抗�哮喘�麦胶蛋白奶制品、花生、麦体，肠道高渗透性，脂肪�过敏IgG抗体升麸、糖类、反式脂酸不足，以及可疑真菌过�荨麻疹高肪酸。降低饱和脂度生长制定。�鼻窦炎肪酸摄入。饮食全�过敏性鼻炎面，不挑食，首选�复发性口腔溃疡有机食品。（下文营�*推荐：锌、镁、益生菌�PMH：尿布疹，中耳养点评亦有介绍）炎�FMH：食物及环境过敏、偏头痛、鼻窦炎 消化吸收临床评估及诊断实验室检查推荐治疗治疗原理�菌酵母过度生长�淋巴细胞：中性�氟康唑100mg，�临床及实验室检查都提�胃食管反流粒细胞比值升每日一片，疗程示念珠菌过度生长，需要�肠易激惹综合征高30天长期氟康唑治疗配合饮�肛门瘙痒�广谱益生菌片，食改善�肠道高渗透性每日晨两片�益生菌治疗能改善肠道�呕吐微环境，对于治疗肠道高渗透性，免疫过敏，食物过敏，肠易激惹综合征有效解毒及生物转化临床评估及诊断实验室检查推荐治疗治疗原理�中度铅中�250mgDMPS�治疗开始2月后开始�口服螯合物DMSA是治疗铅毒激发试验测得6用解毒药：二巯丁二中毒的主要方法。将DMSA�ADHD小时尿铅升高酸（DMSA）100mg分次给予，并且配合补充其�食物添加每日两次，每次一片，他矿物质能够将不良反应降剂每治疗3天后停药11到最低。必须要保证肾功能天，再恢复用药。二和胃肠道功能是正常的，并巯丁二酸用药6个月且须先行治疗营养物质缺后，再重复DMPS激乏，特别是矿物质缺乏，氨发试验基酸缺乏，以及甲基化作用受损激素及神经递质常规临床评估及诊断实验室检查推荐治疗治疗原理ADHD血清5羟色氨正常低5-HTP50-100mg睡5HTP是羟色胺的前体，不仅提供了书写困难限前按需服用合成血清紧张素的底物，也保持5失眠尿HVA,5-HIAA正常羟色胺的正常。低限中枢神经系统的血清紧张素通过甲基化形成褪黑素，因此增加血清紧张素含量能够帮助治疗失眠。*评估，实验室检查以及治疗在多个领域的失衡中都可能被提到，因此在多个表格中都会提到。2月后回访：治疗包括针对酵母菌感染，避免过敏食物，添加微量元素及益生菌。2个月后，宣宣的母亲说，治疗之后宣宣在课堂上没那么捣蛋，睡眠和流涕也得到改善，更多时候不需要用西替利嗪和氟尼缩松了。哮喘症状缓解，只在感冒时可能发作，对光、气味、味觉的过度敏感也有所改善。宣宣治疗依从性也变好，因 为他自己感觉好很多，更愿意接受治疗。2个月中治疗方案按照原定计划进行。6月后回访:宣宣的母亲说自孩子出生以来他第一次摆脱了这些慢性症状的困扰，书写困难改善很多，也不再需要服用抗组胺药（西替利嗪、西咪替丁）、支气管扩张药、激素气雾剂、对乙酰氨基酚和布洛芬等，情绪和行为变得稳定，注意力方面改善很多，他的过度活跃、调皮捣蛋、易激惹和易焦虑也消失了，而且那些荨麻疹、哮喘、流涕、肛周瘙痒、胃痛、恶心、腹泻、头痛、肌肉抽搐和声音过敏等症状都好了。他晚上睡得很香，在学校表现也很听话友好。6个月后宣宣的母亲邮件：我们在宣宣的学校和教师、教学顾问、家长一起讨论了对于一些孩子的特殊教育（类似于宣宣的ADHD），这是他入学以来第一次有这样的进步。老师们说宣宣在接受治疗半年后就像换了个人，这让他们惊喜不已。医院的护士说一连几个月都没有见到宣宣来看病了，而以前他一周都要去看几次病。学校的心理辅导员说他的社会交往技能很不错，和他的年龄匹配，而且她发现宣宣现在很自信，对饮食治疗也做到自律，甚至在其他孩子因为他不喝汽水吃冰激凌而笑他时，他也只是耸耸肩。我立刻就想和你们分享这个好消息，并且衷心感谢！随访实验室检查：随访检查显示宣宣的淋巴/中性粒细胞比值正常，营养状况有改善，维生素E及β胡萝卜素正常，红细胞所需矿物质及5羟色胺正常，饱和脂肪酸及反式脂肪酸含量均在正常范围内，这使他的胰岛素需要量压力不至于太大，这也增强了宣宣的信心。他还需要继续补充维生素D和A，这样的饮食治疗不仅对治疗他现有的疾病有利，并且对他日后的健康有很多益处。 点评：宣宣的治疗非常成功，而且也很配合，他已经感觉好多了，最值得注意的无疑是他的ADHD症状缓解了。这样的变化不是突然发生的，而是自上而下的过程。宣宣的母亲首先走出了第一步改善自己的健康，并且收到了良好效果，进而她带领的家庭和周围的人都得到了益处，就像将石子抛进池塘，荡出了涟漪影响了周边。当要改变一个孩子的饮食习惯时，需要整个家庭的支持。不仅要注意食物的来源，食物的成分，是否有毒有害，营养组成，而且关系到我们的基本认知，就是我们是怎样看待食物的。我们还要注意我们进食后的感觉，并且注意食物对我们健康的影响。在宣宣的治疗中，团队帮助是至关重要的。除了他的治疗医生，还有我，一个营养师，还有他的父母亲和兄弟姐妹。如果不是有这么多关切，效果可能不会这么大。 从以上两例患者功能医学诊疗分析，大家应该对功能医学实践有所明白，下面我使用图形关系来总结下宣宣的功能医学教育和实践的新模式：多动症的功能医学实践矩阵模型病人：宣宣年龄：12岁性别：男主诉：ADHD(注意缺陷多动症)生活方式：营养失衡饮食不良、肠道过敏、焦激素与神经递质调节虑、多动症多动症、书写困难、失眠、患者病史（易感因素）焦虑前期因素家族性偏头痛、鼻窦炎、食物和环境过敏情况；感染与毒素接触史，激素与非甾体类药物史，饮食不良触发事件免疫识别与免疫进展解毒与生物转化过敏或有毒环境接触多动症、哮喘、过敏、荨麻疹、多动症，食品添加剂鼻窦炎、口疮。过去史：尿疹、中耳炎；家族史：过敏、鼻窦炎、头痛消化与吸收胃食管返流、IBS、肛门搔痒、恶心、头痛、光谱抗生素 营养状态运动睡眠自信与合作关系糖、蜜饯、饼干、少失眠，被晚上哮喘期望改善家庭和学校支持冰激凌、碳酸饮料加重我讲到这里你是不是开始喜欢上功能医学？如果你是宣宣的家长感觉会很深，因为你已跑了很多家医院，效果不大，已在绝望的时候，而这时你遇到了功能医学！ 健康小贴士：如果你期望达到健康，以下是帮助你成功改变的基本点：�在哪里采购/买点什么�怎样避免过敏食物�怎样替代健康食谱摈弃的食物�怎样读懂食品的标签�识别潜在的食品添加剂和过敏源�“天然”与“有机”�健康，经济的食物�简单便捷的食谱�在旅途中健康饮食�在餐馆健康饮食�知晓食物的营养组成�比起辅助添加更加注重长期的饮食�懂得适当地食物平衡和食物量�放松地进食：休息加消化�健康饮食资源：烹饪书籍及网络