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儿童多动症早期诊断与治疗作者：黄若华作者单位：414000（湖南•岳阳）岳阳市康复医院南湖分院【关键词】儿童多动症;诊断;治疗随着人们生活水平和文化素质的提高，儿童多动症口益受到重视，但对该疾病相关的知识的了解仍然较表浅，所以早期发现，了解该疾病的特点和治疗方法及进展非常重要。本文对该病的早期发现、诊断及治疗等相关问题进行了探讨，现报告道下。1概述儿童多动症又称"轻微脑损伤”、”轻微脑功能失调（MBD八”注意缺陷障碍"注意缺陷多动障碍（ADHD）”等，是一种行为障碍综合症，其主要特征为：在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果，症状发生在各种场合。多动症有3种类型：注意缺陷、多动和冲动的混合型（约80%）;注意缺陷为主型（10%〜15%）,多动和冲动为主型（约5%）o通常起病于6a以前，典型年龄为3a,8a〜10a为发病的高峰期，约2/3患者症状持续至青春期，1/3可能持续终生。由于诊断标准的不同及诊断手段的主观化和调查地区差异，儿童多动症发病率的统计差异很大。国际公认为3%〜5%,且男孩发病率明显高于女孩。 男女比例，门诊为9:1,流调为4:lo该病会对社会功能（学习成绩,人际关系等）产生不良影响，患儿难以集中注意力，在座位上手脚多动，在不适当的场合四处跑动或攀爬，难以与人交流，倾听他人讲话,不能按规则做游戏，甚至不能连贯地看动画片，更无法完成作业或家务等。因此，同龄儿童不愿意与他们玩耍交流，在幼儿园或学校经常受到老师的呵斥和教训。非常遗憾的是，很多家长对儿童多动症的早期症状并不认识或重视，很多家长不认为这是病，对此病的危害性认识不足，甚至认为”淘气是天性”，往往等到患儿症状十分明显吋才发现。而此时，孩子的多动症虽可能治好，但已耽误了学习文化知识的宝贵时间。多动症危害可持续终身，因此多动症的早期发现与治疗非常重要。2多动症的病因多动症病因至今不明。目前还未发现单一的病因，而只是发现一些危险因素：（1）遗传因素：遗传是一个非常重要的因素，临床观察认为，它是一个具有高度遗传性的疾病，并发现它是一个多基因遗传病。（2）其他较为常见的生物学因素：妊娠期间母体过度饮酒、吸烟，出生时体重过低或早产，剖宫产或岀生窒息等产伤，患有某种遗传疾病如脆性X染色体综合征或者广泛的甲状腺素抵抗，早年脑部感染或者外伤，铅中毒;（3）神经生物学因素：神经心理学、药理学和脑成像研究资料表明，额叶纹状体环路的多巴胺、去甲肾上腺素能神经递质系统参与了本病的病理生理过程。（4）发育延迟：临床观 察发现多动症的儿童往往存在精细协作动作笨拙，左右辨别不能，视听转换困难、空间位置觉异常等神经系统软体征。流行病学研究发现多动症儿童常伴有开口讲话晚、语言发育延迟、言语功能异常、口吃、功能性遗尿或遗粪等延迟问题。（5）环境、社会家庭因素：不良的社会风气和同伴影响、经济原因、住房拥挤、家庭结构不稳定、父母关系不和或离异、母亲患抑郁症、家庭成员对儿童的身体或心理虐待、儿童的需求不受重视、家庭教育方法不当等。3多动症的主要临床特征3.1注意缺陷主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。多数患儿注意力不能集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动，好象是因为注意到新的事物而对原来的事物失去兴趣。做功课时也不能全神贯注，边做边玩，不断改变作业的内容，不断以喝水、吃东西等理由中断作业，粗心大意，随意涂改，作业吋间明显延长。少数患儿表现为凝视一处发呆，端坐于教室中眼望老师，而心思早已飞出去了。轻度注意缺陷时可以对口己感兴趣的活动集中注意，如看电视、听故事等，严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。3.2活动过多在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多;在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。表现为过分不安宁和（或）小动作多，跑来跑去。在教室不能静坐,在座位上扭来扭去，左顾右盼，东张西望，摇桌转椅，招惹别人，离 开座位走动。话多、喧闹、故意闹出声音以引起别人注意。喜欢危险的游戏，爬高下低，喜欢恶作剧。3.3冲动性在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。表现为幼稚、任性和克制力差，容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强。行为唐突、冒失;事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，出现危险举动或破坏行为;事后不会吸取教训。以上三点为多动症的三大核心症状。3.4学习困难及认知障碍多动障碍学习困难表现为学习成绩低下。可能的原因有：注意力不集中、好动贪玩、对老师讲授知识一知半解;部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力下降;部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉空间位置障碍，以致动作不协调，产生阅读、书写、计算、绘图以及分析图形等困难。左右辨别不能，以至于写颠倒字，”部”写成邛F,写成”于。主要表现为视听或视动功能障碍。3.5不良行为儿乎有80%的患儿有各种各样不良的行为表现，如好打架、好顶嘴、不服从命令、掘舉、横行霸道、恃强凌弱、好发脾气，纪律性差等。这些不良行为的出现很多时候不是出于品行不良，而是他们实在不能控制自己，但如果不注意教育，可能会发展为品行问题。3.6神经系统异常半数患儿可见神经系统软体征;快速轮替动作笨拙、不协调，精细运动不灵活，生理反射活跃或不对称，不恒 定的病理反射，共济活动不协调（不能走直线、闭冃难立、指鼻或对指试验阳性）等。4多动症的诊断与鉴别诊断4.1诊断到目前为止，多动症的诊断仍然是以病史（主要根据父母和老师提供的情况）和对患儿在不同场合的行为观察为主要依据。神经系统检查和心理测验只能起辅助诊断的作用。除了直接的观察外，还可利用量表来为诊断提供依据，如Conners量表就是一种较为常用的评定多动症的量表，见表1,采用4级评分（0、1、2、3分）,如问卷总分＞15,即被认为有多动可能。表1康纳氏父母、教师评定多动症量表（略）4.2诊断标准临床上常用的诊断标准有《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）、美国精神疾病诊断标准（DSMIV）、国际疾病分类标准编码（ICD10）等。DSMIVR中有关ADHD的诊断标准：ADHD的诊断需要有注意力障碍或多动和/或冲动的证据。⑴注意力障碍：下列注意力障碍的症状26项，这些症状至少持续6mo,并且达到适应不良和不符合患儿发育水平的程度:①常常不能密切注意细节、犯一些粗心大意的错误。②常常难以保持注意力。③常常显得似听非听。④常常显得做事不能自始至终。⑤常常难以组织、安排各项任务。⑥常常回避需要保持注意力的任务。⑦常常遗失某种活动必需的物品。⑧常常容易分心。⑨常常忘事。（2） 多动和冲动:下列多动和冲动的症状±6项，这些症状至少持续6mo,并且达到适应不良和不符合患儿发育水平的程度:①常常不安稳。②常常离开座位。③常常四处奔跑和过度攀爬。④常常难以进行平静的休闲活动。⑤常常处于”忙碌或者”马不停蹄瞅态。⑥常常大量说话。⑦常常脱口说出答案。⑧常常难以按顺序排列。⑨常常打扰或干涉别人。⑶引起功能障碍的症状出现在v7a,出现在22种场合（如在家、学校或工作时）。（4）不仅仅发生在综合性精神发育障碍、精神分裂症或另一精神障碍的发病期间。（5）不能用另一种精神障碍更好地解释（如情绪障碍或焦虑障碍）O4.3鉴别诊断多动症在临床表现上没有特异性，许多疾病带有的某些多动症状常常与真正的多动症和混淆，导致误诊。如儿童的智力低下、顽皮、儿童精神分裂症、学习能力障碍、孤独症、多发性抽动症等，这些都可以表现出注意力不集中、活动过多、情绪变化、成绩下降等现象，如何辨別真多动症和假多动症，分析与多动症相互交叉重叠的症状，对于辨症论治有着重要的意义。4.3.1品行障碍违反与年龄和应的社会规范和道德。多动症可存在类似行为，准则的行为，如打架、说谎、偷盗等，但不占据重要位置。逃学、纵火、欺诈、破坏和攻击行为与环境和教育不当有关,智力正常，严重时触犯法律，兴奋剂治疗无效。4.3.2情绪障碍儿童多动症可合并各种心理上的障碍，许多的心理疾病也可存在注意障碍的问题。性格内向的多动症儿童，表现出焦虑、抑郁等，故须与焦虑症和抑郁症等心理疾病相鉴别。 4.3.3学习困难智力基本正常的儿童学习或成绩显著落后于其他儿童。可能与感知觉障碍、语言发育不良、学习技能障碍或家庭环境或教育方式不当所致习困难的。4.3.4精神发育迟滞主要表现为智力低下，部分可有精神发育迟滞，往往有注意力不集中，学习成绩不佳，生长发育迟滞，语言、运动发育迟滞、…般常识、理解和判断能力较差，社会能力普遍低下。4.3.5精神分裂症起病年龄在学龄期或更晚，精神分裂症具有幻觉、幻觉、妄想、情感淡漠和行为怪异等症状。早期应用精神兴奋剂治疗后症状会明显加重，多动症则迅速控制改善，效果完全不同。5多动症的治疗5.1药物干预制定一个合适的药物治疗方案非常重要，随着治疗多动症药物的发展，现有的已被批准的药物更多，原来治疗多动症的药物主要有两种速释剂（利他林和右苯丙胺速释剂）和一种缓释剂（盐酸哌甲酯控释片，商品名为专注达），现在又有了第二个哌甲酯缓释剂Equasym（它有30%的中速释放和70%延长释放的哌甲酯）和一种新的非中枢精神兴奋剂阿托西汀。缓释剂的疗效和副作用与速释剂类似，但另外它还有几个优点，其中最突出的是不需要在学校服用，因此可以提高依从性和减少服用缓释剂带來的病耻感。这些药物的常见不良反应有食欲减退、口干、腹痛、头晕、头痛、心跳加快、失眠等;过量时可引起震颤、嗜睡、动作不协调、请妄等。用药注意从小剂量开始，早餐后顿服;节假LI停药;根据疗效和不良反应调整药 物剂量。在治疗初期，可以要求患儿及其父母每月就诊1次来评价疗效和不良反应，一旦用药剂量达到稳定水平，可每3mo就诊1次。研究发现不同制剂的药物的起效时间不一样，因此我们耍根据症状特点和症状在1d中的波动情况选择速释剂或者是缓释剂。选药原则如下。5.1.1提倡使用长效制剂5.1.2初始应用的是长效制剂，在效果欠佳时，可将之换为阿托西汀，然而如果存在药物滥用或合并抽动症、焦虑症等情况吋最好选用阿托西汀。5.1.3患儿使用短效中枢精神兴奋剂吋效果虽然好，但如果存在病耻感或者多次服用会带来不便的话，则最好选择长效制剂。5.1.4用短效哌甲酯如果出现副作用，则换为阿托西汀。5.1.5如果患儿用短效哌甲酯效果不佳，而R副作用又较多时考虑尝试右苯丙胺或阿托西汀。5.2非药物治疗大量的证据表明，社会心理干预，尤其是家庭行为训练和教室行为干预有效，但单纯行为治疗的疗效要低于单纯约物治疗。多动症多方式治疗研究发现，单纯强化行为治疗在改善患儿注意力方面不如单独药物治疗有效。然而，联合治疗与任何一种单一治疗相比，对于其他转归（违抗行为和家长患儿不和），前者比后者更有效。一般在社区和学校实施的行为治疗通常为8w〜12w的小组治疗，患儿和家长共同参加，由心理医师生施治。治疗主要集中在提高对多动症的认识，向家长传授有效使用奖励和制止的技巧，通 过调整生理和社会环境来改变患儿的行为（如组织好LI常生活）。医生可以支持家长要求行教育评估。多动症患儿的父母和校方确定患儿的病情或行为已经影响患儿参加学习的能力时，则患儿可以在学校里接受于预治疗。于预的措施很简单，比如，将患儿的座位安排在老师附近，以减少患儿在上课时的注意力分散，或学校指派特殊工作人员与患儿一起复习每天的功课。医生、父母和老师Z间可以通过很少的一些目标行为加强合作，这些目标由老师进行评分，结果由父母带给医生。这种做法对判断治疗效果有用。5.3饮食疗法是否存在有效的饮食疗法仍然需要寻找证据，最近的研究兴趣主要集中早补充鱼油和铁方面。是否有确切的疗效仍存在争议。6学龄前儿童多动症的治疗哌甲酯未被批准治疗v6a儿童，这种决定多少有些武断，虽然这个年龄阶段的多动症诊断也存在一定的困难，但治疗问题还是普遍存在。最近有一个300例随机、安慰剂对照研究，研究对象为v6a多动症儿童，观察短效哌甲酯的效果和副作用，发现有较好的疗效和耐受性，但效果要比大一点的儿童差些，总体认为：学龄前儿童不是药物治疗的禁忌症，但效果较年龄大点的儿童差些，还强调对于学龄前儿童多动症的药物治疗开始剂量要小，加量速度要慢。总之，对于儿童多动症要提高警惕，父母和老师要多了解相关的知识，以及早发现，尽早求助专科医生，提高预后，减少多动症 给患儿带来的损失。配合医生，帮助孩子止确、有规律地使用约物治疗，多与老师沟通，制定一个合理有效的家庭和学校行为治疗计划。可以免费下载论文的浏览器…文献检索浏览器www.wenxianjiaiisiio.com