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唐诗宋词选读之咏怀古迹 知识链接王昭君，名嫱，为西汉南君秭归人（今属湖北），晋代时避司马昭讳改称“明君”或“明妃”，是齐国王襄之女，因出身平民，身世详情没有考证。17岁时被选入宫待诏。汉元帝时，元帝答应呼韩邪单于提出的和亲要求，决定从宫人中挑选一个才貌双全的宫女，作为公主，嫁给呼韩邪单于。王昭君深明大义，主动“请行”。昭君出塞，实现了匈奴人民向往和平愿望，呼韩邪单于封她为“宁胡阏氏（阏氏为匈奴语，王后之意）”。昭君去世后，她的女儿须卜居次、当云居次、外孙大且渠奢、侄子王歙和王飒等人，都继续为汉匈和平友好做过努力。昭君出塞六十年，“边成宴闭，牛马布野，三世无犬吠之警，黎庶无干戈之役。” 落雁王昭君是古代著名的美女，人们多用沉鱼落雁来作为美女的代称。其中的落雁一词即指的是王昭君。汉元帝在位期间，南北交兵，边界不得安静。汉元帝为安抚北匈奴，选昭君与单于结成姻缘，以保两国永远和好。在一个秋高气爽的日子里，昭君告别了故土，登程北去。一路上，马嘶雁鸣，撕裂她的心肝；悲切之感，使她心绪难平。她在坐骑之上，拨动琴弦，奏起悲壮的离别之曲。南飞的大雁听到这悦耳的琴声，看到坐在马车上的这个美丽女子，忘记了摆动翅膀，跌落地下。从此，昭君就得来“落雁”的代称。 三读诗歌，鉴赏诗歌1.尾联的“分明怨恨曲中论”一句中是谁在“怨恨”什么？2.作者在中间两联中采用了什么手法来写王昭君的悲剧？请结合诗句做具体分析。3.诗人咏叹王昭君其人其事寄托了作者怎样的情感？4.赏析“群山万壑赴荆门”中“赴”和“环佩空归月夜魂”中“空”字的妙处。 1.尾联的“分明怨恨曲中论”一句中是谁在“怨恨”什么？（1）王昭君在怨恨。（2）怨远嫁异邦；（3）怨难回故乡；（4）怨画师无耻行为；（5）怨元帝昏庸糊涂。 2.作者在中间两联中采用了什么手法来写王昭君的悲剧？请结合诗句做具体分析。（1）采用了对比的手法来描写王昭君的悲剧。（2）这里有“去”和“留”的对比；离开不该离开的故国，留在不该留下的荒漠的对比；生与死的对比；生时可以“识”却没能“识”，死了不能归魂魄却归来的对比。（3）通过这些对比突出昭君出塞的悲惨命运，表达作者的同情。 3.诗人咏叹王昭君其人其事寄托了作者怎样的情感？（1）同情昭君遭遇（2）抒发怀才不遇（3）讽刺君王昏庸（4）表达思乡之情（5）慨叹和亲政策 4.赏析“群山万壑赴荆门”中“赴”和“环佩空归月夜魂”中“空”字的妙处。（1）“赴”有“奔赴”之意，（2）山是群山起伏，连绵不绝；水是万壑争流，奔腾不息，直赴荆门山。（3）在此作者用拟人的手法把迤逦不绝的千山万壑陡然间写活了，既有飞动之势，又有变幻之姿。（1）“空”有“白白地”之意，（2）昭君虽骨留青冢，但魂灵在月夜回到父母之邦，可见其怀念故国之心；但作者认为大错已经铸成，昭君魂灵归来也是徒然的。（3）一个“空”字，将诗人的悲愤之情、伤悼之意传达得淋漓尽致。 5、首联颔联景物有什么不同？各有什么作用？（1）首联写千山万壑奔赴荆门，绘雄奇壮丽之景，侧面烘托昭君绝代佳人形象；（2）颔联写北方荒漠、黄昏青冢，绘荒凉冷落之景，概括了昭君一生的悲剧。 颅内感染与颅内出血 病例分享老年女性，既往有高血压，扩心病病史，否认糖尿病，风湿性性疾病病史。因“发热4天”入院。院外体温最高达38.8℃，伴头痛，畏寒，无恶心，呕吐，咳嗽咳痰等。入院查体T：38.5℃，P：114次/分R：20次/分，BP：164/90mmHg,神志清楚，表情淡漠，反应稍迟钝，颈软，肺部查体无特殊，心率增快，心尖区可闻及杂音，腹部查体发现右上腹，右中腹压痛，神经系统检查未见明显异常。血常规白细胞及中性粒细胞计数增高，RBC,HGB，PLT未见明显异常，尿常规，胸片，上腹部B超，心脏B超未见明显异常 入院诊断：脓毒血症：（1）沙门氏菌感染？（2）腹腔深部感染？（3）颅内感染？ 入院后予三代头孢菌素抗感染，清除炎症介质减轻全身炎症反应治疗。经治疗后患者病情无明显好转，入院第二天患者体温最高达39.9℃，考虑抗感染药物疗效不佳，因考虑沙门氏菌感染可能，联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗，调整抗生素后体温无明显下降，入院第三天最高体温达39.7℃，予糖皮质激素治疗后患者体温降至正常，但患者神志反而转为嗜睡，头痛程度较入院时加重，且查体发现轻度颈亢，考虑发热原因为颅内感染可能性大。 行腰椎穿刺术明确诊断，术中引出血性脑积液，颅内压>400mmH2o，急行头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血，考虑蛛网膜下腔出血，脑脊液生化示CL：126.50mmol/l,蛋白191.31mg/dl,GLU:1.58mmol/l,脑脊液常规提示细胞总数386000.0M/L，有核细胞数2340.0M/L，单核细胞：8%，多个核细胞：92%。考虑颅内感染可能。转入神经外科后行脑血管造影提示右侧颈内动脉C1段动脉瘤形成，予动脉瘤栓塞术及抗感染治疗后患者病情好转出院。 病情分析患者以发热入院，入院后血常规提示白细胞和中性粒细胞明显增高，考虑发热系细菌感染所致，完善相关检查后常见感染部位（呼吸道，消化道，泌尿系统）未发现感染病灶，心脏B超未见心内膜赘生物形成，排除感染性心内膜炎。考虑为隐匿部位感染，在体温降至正常后患者神志反而呈嗜睡状，头痛加重，查体脑膜刺激征阳性，临床考虑感染部位指向颅内。 行腰椎穿刺做脑脊液检查以明确诊断，术中见患者脑脊液为血性，测颅内压明显增高，脑脊液相关检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数、蛋白含量增高，葡萄糖含量降低。在应激情况下白细胞及中性粒细胞也可升高，该患者脑脊液检查中除白细胞，中性粒细胞升高外，脑脊液中葡萄糖含量降低，葡萄糖含量降低结果说明葡萄糖利用增加，蛛网膜下腔出血患者脑脊液中葡萄糖也会降低，而氯化物及蛋白质在正常范围内，但该患者蛋白含量增高，故不能以应激与出血解释患者脑脊液检查的异常结果，结合患者有发热，外周血白细胞，中性粒细胞增高，可确定患者发热为细菌感染造成，综合上述实验室检查结果，颅内感染诊断成立，做脑脊液培养，培养出细菌即为诊断金指标。 患者头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血（SAH），脑出血诊断毋庸置疑，全脑血管造影见颈动脉C1段动脉瘤形成，头颅CT平扫见动脉瘤部位周围积血，患者蛛网膜下腔出血原因系动脉瘤破裂所致。 患者同时出现脑出血与颅内感染，二者关系如何，两者谁为因，谁为果，还是因为颅内感染后患者出现脑水肿，在本身有高血压基础上血压升高导致血管破裂出血？由我们的临床诊断思路出发，应该用同一病因解释所出现的所有症状及病症，我们首先分析到底是颅内出血所致颅内感染，还是颅内感染后细菌波及血管造成血管破裂所致脑出血。 1.患者常见部位未发现感染病灶，因此不考虑原发于颅外感染的细菌造成脓毒血症，血液中细菌大量繁殖，在血管破裂后血液中繁殖的细菌由破裂血管处进入颅内造成的感染；在我们的体内，如呼吸道，肠道，肝胆系统内均有定植菌存在，这些细菌可进入我们的血液循环中，在机体免疫力正常时这些细菌不具备致病能力，只有在机体免疫力低下时可转变为致病菌。脑出血时血液进入颅内，血液中的细菌也随之进入颅内，该患者既往否认糖尿病，结缔组织疾病等造成免疫力减退的疾病，如果是因为脑出血后机体免疫力下降，也应该是首先造成定植部位感染，因此该种可能性极小 2.颅内感染发生时，细菌可以侵犯颅内血管，造成细菌性血管炎，此时可造成血管壁纤维素性坏死，患者自身有高血压，具有血管硬化基础，血管弹性降低，血管壁发生纤维素性坏死时，血管弹性进一步减退，由于血液流过时产生的压力及患者本身的血压增高，即可造成血管破裂，由此造成脑出血，该解释符合患者的发病过程，发病原因，病变部位及病理生理改变；3.老年人原发于颅内的感染较为少见，入院时体检及相关检查未发现上述部位感染依据，患者入院前是否有上呼吸道、牙龈、鼻窦、副鼻窦的感染不得而知，可能是上述部位感染后细菌进入颅内首先引发颅内感染，随着病情发展，脑水肿引起血压升高，在患者本身高血压基础上发生高血压脑出血，这种情况也符合临床的病因及病程的分析，也有这种可能。 通过以上分析得知患者同时出现的这两种颅内病变应该是颅内感染后造成的颅内出血，其病理过程可能是1.颅内感染后细菌波及颅内血管引起细菌性血管炎造成血管破裂2.颅内感染后脑水肿形成，在有高血压基础上诱发高血压脑出血。 该患者在同时有蛛网膜下腔出血与颅内感染情况下，起病时仅表现为发热，头痛，无颈亢，呕吐，其临床症状不典型的原因考虑1.老年人脑萎缩后大脑体积缩小，细胞数量减少，重量减轻，脑回缩小，以额叶，颞叶，顶叶最为显著，发病后虽然已经发生脑水肿，因上述原因脑实质与颅骨间腔隙增大，造成脑水肿症状、体征不典型；2.同时老年人皮质及神经核变薄或变小，脑沟加深，这些因素可造成患者患者反应迟钝，侧脑室扩大引起脑组织内容积增加，脑脊液增多，因此在该前提下患者出现颅内感染、蛛网膜下腔出血时，由于脑脊液量增多，细菌及血液对脑组织、血管等器官刺激性降低，也使得患者临床症状不典型 诊治体会综上所述，老年人多有高血压，糖尿病，心脏疾病等老年性疾病，这些疾病导致患者血管出现病变，如血管弹性减退，血管管腔狭窄，容易造成脑卒中发生，因此患者极有可能在本身有血管病变基础上，发生动脉硬化性动脉瘤发生脑卒中，也可在感染等诱因造成血管内皮受损，血管纤维素性坏死，进而发生脑出血，并由于老年人特殊的生理结构、生理功能减退以及糖尿病患者对疼痛不敏感等因素致患者发病不典型，对疾病诊断造成一定困难，病情诊断被延误。 随着社会人口老龄化，科技不断发展，人类寿命逐渐延长，我们面对的将是越来越多的老年高龄患者，正是由于老年人生理结构与生理功能减退的特殊性，造成老年人发病时临床症状不典型，病情多样性，发病隐匿，我们在对老年人的诊治过程中不能一味的根据机体完全正常的生理过程，病理生理改变，单纯的进行有的放矢的进行检查、分析，老年人常常在体检中可以发现一些并未出现症状的疾病，因此对于老年患者，尤其是临床症状不典型的患者，进行相对较全面的检查是非常有必要的。由此可见，对于老年患者的诊治我们应该考虑其特殊的生理结果与功能，拓宽思路，不能单纯依靠症状完善检查，避免延误病情。 老年医学将是以后我们医生必需重视的一个有别于成人内科学的具有独立性质的学科，老年医学应是在成人内科学基础上结合老年人特殊的生理功能进行全面的资料收集，分析，不放过病程中的任何蛛丝马迹，避免我们忽视患者身体给我们发出的信号，更好的完成我们与疾病作斗争的工作，不让疾病因为这些特殊因素有机可乘，危害我们的身体健康，因此我们应该重视老年医学，积极地应对社会人口老龄化给我们带来的这个改变。