学龄前儿童心理保健-湖南省妇幼保健院儿童保健科黄广文 64页

学龄前儿童心理保健湖南省妇幼保健院儿童保健科黄广文hgw193@163.com0731-84332232；130074158681 主要内容简介儿童心理保健概述气质与儿童心理健康学龄前儿童常见心理卫生问题2 儿童心理保健概述3 一、儿童心理保健概念儿童心理保健是根据儿童发展过程中不同年龄的心理特点，运用儿童心理学的一般原理，进行心理健康教育和训练，促进儿童的智力发展和健康人格的形成，塑造良好的心理素质和灵活的适应能力，提高儿童的心理健康水平。儿童心理卫生也包括研究生活环境、亲子关系、同伴关系及其自身行为等社会心理因素如何影响儿童的心理发展。4 儿童心理保健具体内容对公众：进行儿童心理卫生知识的宣传和普及，增加公众的儿童心理卫生知识以及对儿童心理卫生疾病的认识，真正做到优生、优育、优教。对家长、教师：让他们掌握一些儿童心理卫生知识，以便能及时发现儿童的心理卫生问题，采用适当的方法及时纠正，或者找专科医师咨询和治疗。对儿童：根据儿童不同年龄阶段的心理特点，对儿童进行早期教育，促进他们的智力正常发展；培养和训练儿童对外界的适应能力、对困难的承受能力，预防心理疾病的发生。研究影响儿童心理发展的因素，去除不良因素，利用有利因素，促进儿童心理健康成长。5 儿童心理保健的目标提高公众的儿童心理卫生知识；在妇幼系统开展儿童心理卫生保健工作，建立心理保健防治网；提高儿童的心理健康水平；降低儿童智残、行为问题和情绪障碍的发生率，培养健全的人格和良好的社会适应能力。6 二、儿童心理保健规划(一)儿童心理保健的目标和任务将心理保健纳入儿童保健常规工作中，保教结合，在进行素质教育的基础上促进儿童心理健康发展。开展体格与运动训练，促进运动协调发展；开展早期教育，促进智力与语言的发展；开展社会化（情绪）教育，培养儿童的情绪控制能力，塑造良好的个性品质；开展心理健康教育，提高家长教育水平，更新教育观念；定期进行心理卫生问题筛查，建立心理健康档案，对问题儿童进行追踪和干预。7 (二)儿童心理保健的内容筛查：包括发育筛查、常见心理卫生问题筛查及个性评价等；常见心理卫生问题管理；常见心理卫生问题的教育干预；开展有计划的运动训练；结合教育活动，对问题儿童进行教育干预；举办家长心理保健知识讲座。8 (三)方法及步骤筛查筛查时间：首次在入园后2～3个月，以后每年筛查1次。筛查内容：入园时筛查内容包括：智力、语言、运动发育水平，情绪与行为问题，气质评价。入园后的筛查主要为情绪与行为问题。建立心理保健档案基本心理健康档案：记录儿童入园时与入园后每次筛查的结果，对象为所有儿童。个案：对象为查出有问题的儿童。9 追踪观察：对个案进行追踪观察和评价。问题儿童干预运动落后儿童干预：开展运动与游戏训练；语言落后儿童干预：语言训练；智力落后儿童干预：特殊教育；情绪与行为问题儿童干预：咨询指导，教育干预；特殊气质儿童的教育干预：咨询指导。转诊制度：对不能在幼儿园处理的问题儿童，必须转诊到具备条件的医疗保健机构进行诊治。10 气质与儿童心理健康11 气质的概念巴甫洛夫认为：高级神经活动的不同类型在心理过程动力特点方面，特别是在情绪动力特点方面的表现就是气质，是人格形成的基础。现代心理学认为：气质是人稳定的、典型的心理特点，这种心理特点以同样的方式表现在各种各样的活动中的心理活动的动力上，而且不以活动的内容、目的和动机为转移。儿童心理学认为：气质是指个体稳定一致的行为倾向，或者说是人类个体特征性的情绪和行为反应方式。气质是心理活动的动力倾向，包括心理过程的速度、强度、稳定性、灵活性、指向性；气质是人稳定的、典型的心理特点，具有持续性、稳定性和普遍性，但是某些气质特点有一定的可变性；气质是生物起源性的，以神经活动类型为基础，与生俱来。12 Thomas和Chess的9个气质维度活动水平：指自发的或内外刺激诱发的活动的频度与速度。节律性：指生物功能的规律性，包括吃、喝、大小便和睡眠等的节律性。趋避性：指对新人、事、物、环境的第一反应的态度是接受还是回避。适应性：指对新人、事、物、环境等适应的速度快慢。反应强度：指内外刺激引起反应时反应能量大小。情绪性质：指占优势性的情绪的倾向性，是指向正性还是负性坚持度：指克服外界干扰、维持注意力于任务上的强度。注意分散度：指注意集中与分散的程度。感觉阈值：指引起反应发生的最小刺激量的大小。13 气质量表评定中各气质维度得分高低的意义得分低气质维度得分高低活动性高有规律节律性无规律接近新环境趋避性拒绝新环境强适应性弱弱反应强度强烈正性情绪情绪性质负性情绪高坚持度低专心注意分散度易分心高反应阈值低14 三种基本气质类型的各气质成分特点气质维度易养型难养型缓慢型活动性适中低节律性有规律无规律趋避性趋向回避回避适应性强弱弱反应强度适中强烈微弱情绪性质正性负性15 怎样看待个体的气质特点每个人的气质都不一样，这种差异与生俱来，受生物因素决定的，很难改变；活动性、反应性、极端的负性情绪、极端的行为抑制性很少发生变化；节律性、适应性可以发生一定程度的变化；气质没有好坏之分，任何气质特点都具有优点和不足；气质与环境发生相互作用，使得气质类型相同或气质特点近似的人发展结局不同。16 得分低得分低得分高得分高气质维度优点缺点优点缺点活动水平安静、好管理被动、没活力活泼、积极好动、难管理节律性有规律、好带刻板、不灵活灵活无规律、难带趋避性不怕生缺乏自我保护自我保护意识强退缩适应性适应各种环境易受环境影响安于现状惧怕环境改变反应强度安静好带容易被忽视及时唤起注意反应过度情绪性质可爱、易被接受有病受忽视及时唤起注意好哭让人烦坚持度有毅力固执任性听话依从没耐性注意分散度注意集中忽视其它信息注意范围广注意不集中反应阈值忍耐力强容易受伤害感觉敏锐过度保护17 根据气质特点养育儿童，避免发生心理行为问题气质与环境发生相互作用，当环境与气质相适应时，有利于儿童心理健康发展。当环境与气质发生冲突时，可能导致儿童发生心理问题。儿童后期以及成年期的心理健康问题与儿童早期的气质相关，当在儿童早期根据儿童的气质特点，采取适合于儿童气质特点的个性化养育方式养育儿童，可以有效地预防儿童情绪与行为问题的发生。18 特殊气质儿童的个性化养育策略1、胆小退缩、害怕陌生的孩子回避新环境，反应阈值低，对社交敏感。管理对策：①不要将孩子与活泼大方的孩子比较并期望与他们一样；②要创造条件提供孩子社会交往的机会；③在与陌生人交往时，不要给孩子压力而是鼓励，对于每一点微小的进步都要给予肯定，逐渐提高孩子的自信，不要当众指责孩子；④在与陌生人交往前最好事先对情况做些介绍，让孩子心中有数而减少陌生焦虑，对于要接触的陌生环境让孩子事先熟悉也有帮助；对于过分敏感的孩子害怕在大庭广众被关注，甚至当众言语表扬也会使他们害羞，所以可以更多地使用非言语的方式肯定孩子；老师这类孩子更要主动地接触，以温和的方式交流，让一些活泼的孩子来影响他们。19 2、活泼好动、缺乏耐心的孩子活动水平高，精力充沛，持久性低。管理对策①接纳孩子的活泼好动的特点，提供孩子活动的机会，让他们通过活动去探索、学习和消耗精力；②提供结构化的环境，减少杂乱环境；③注意行为规范的培养，增加秩序感；发展爱好兴趣，培养专注力。3、好发脾气、情绪控制不好的孩子负性情绪占优势，反应强烈，自我控制与调节能力不足。管理对策接纳孩子的情绪，制止不恰当的行为反应，提供合理化的建议，帮助孩子疏泄负性情绪，学会情绪控制。切忌斥责孩子，忽视孩子的感受。20 4、偏食挑食厌食的孩子反应阈值低，对某些食物气味敏感厌恶；回避新事物，拒绝新事物；适应性低，难以引进新事物。反应阈值低，进食时受环境影响干扰而妨碍进食。管理对策：不要强迫进食，循序渐进地添加新的食物，通过行为塑造鼓励进食。进行食物气味刺激联系，逐渐适应各种食物味道。口腔感觉训练，降低口腔敏感性。让孩子参与食物购买和制作过程，设计相应的游戏活动，使孩子体验与食物有关的快乐情绪。进食时尽量避免电视噪音干扰。21 5、睡眠困难、难以入睡的孩子活动水平高，入睡前兴奋，导致入睡困难。生物节律性差，没有培养睡眠规律。反应阈值低，环境干扰入睡。管理对策：入睡前避免兴奋的活动，从事安静的活动。环境安静，排除干扰。从小建立规律性睡眠的相关，不要随便变更。6、过分讲规矩、适应差的孩子生物节律性强，适应性低，刻板而不灵活。管理对策：不要强化规律性，要适当打乱规律，改变习惯，增加灵活性训练，提高适应环境的能力。22 学龄前儿童常见心理卫生问题23 一、行为问题1、吸吮手指表现：自主与不自主的反复吸吮手指或手的行为。生理性吸吮手指是一种生理反射性行为。3个月开始出现，6个月以后最多，在婴儿期发生率90%，以后随着年龄的增加逐渐下降，4岁仍有5%存在。病理性吸吮手指与生理性者在发生年龄与严重性上不同，如学龄前期仍存在难以克服的吸吮手指的行为，或已引起牙齿咬颌不良等口腔方面的问题时，应视为异常。原因：环境原因与心理冲突。治疗：早期生理性者，纠正不良喂养习惯，定时喂养，有充分的时间与环境接触和游戏；吸吮手指时采用转移注意力的方法，不要强行限制。吸吮明显者，可以在手指上涂上苦味或辣味剂，严重者可以采用行为治疗，国外采用金属颚槽放置口腔内半年。预后：较好，一般随着年龄增加逐渐消失。24 2、咬指甲表现：反复撕咬指甲和甲周的皮肤，也有咬脚趾的，引起手指受伤和感染，情绪紧张更明显。开始于3~6岁，持续至青春期，学龄期最多。随着年龄增大逐渐消失，少数可能持续至成年期。原因：与精神紧张和情绪不稳有关，开始是因紧张而咬以减轻焦虑紧张，时间长了以后就形成了习惯；也有是模仿别人的行为形成的习惯。治疗：采用行为治疗。让儿童意识到咬指甲的害处，培养和强化良性行为，增加自我控制能力。25 3、屏气发作表现：在情绪受挫折时或严重的气愤时，突然出现急剧的情感爆发，剧烈哭叫，随即呼吸暂停，伴有口唇发绀和全身强直，甚至意识丧失与抽搐发作，持续0秒至1分钟左右才哭出声来。这种现象一般发生于6月至2岁的儿童，3~4岁后由于儿童语言表达能力的增强与剧烈哭闹的现象减少，屏气发作自然缓解，6岁以上很少出现。原因：困难气质，儿童与环境之间存在冲突，第一次发作后受到不适当抚养方式的强化。治疗：告诉父母，这是一种良性情况，消除父母的紧张情绪。帮助父母分析发作的原因，并消除这种原因，避免各种诱发因素，纠正不良的抚养方式；避免简单的惩罚和斥责，因为这可能会促进该行为的发生。26 4、发脾气表现：这种现象也叫做暴怒发作。这些儿童在遇到挫折或者要求未得到满足时就大发脾气，大喊大叫，哭闹不止，炼地打滚，撕抓衣服头发，甚至用头撞墙，或以死相威胁，这种儿童一般较任性，经常有不合理的要求并且必须得到立即满足，发脾气时劝说多无效，只有当要求得到满足后，或者不理睬他们，经过较长时间后才平息下来，可以发生在各年龄儿童，但以幼儿期和学龄前期更为常见。预后较好，随着年龄增大会逐渐消失。原因：困难气质与过度溺爱、有求必应等不正确教育方式。治疗：矫正方法主要是教育，父母之间态度要一致，在发脾气时与发脾气后进行耐心说服解释，进行正确引导。劝说无效后则采用忽视的态度，暂时不理睬，任其哭闹，经过多次以后这种现象就可以自然消失。也可以采用其它行为方法处理。27 5、遗尿症表现：儿童5岁以后仍不能自主控制排尿，晚上尿湿床铺或白天尿湿裤子。这种情况不是由于明显的器质性原因引起，因而称为功能性遗尿症。从小到大一直尿床的称为原发性遗尿症，5岁以前有一段时间（6月以上）不尿床，5岁以后又出现尿床者称为继发性遗尿症夜间尿床最多，占80%，日夜均遗尿的占15%，日间遗尿的为5%。原因：遗传因素；婴幼儿时期排尿训练不良，训练时间过早、训练方法不当；强烈的精神刺激；神经生理功能发育延迟，这些患儿常常伴有其它发育性行为问题，如多动症、语言障碍。诊断标准：年龄在5岁或5岁以上（或智龄在4岁以上）；5岁儿童至少有2次遗尿，6岁以上儿童每月至少有一次遗尿；排除各种能引起遗尿的躯体疾病。治疗：一般性治疗、行为治疗、药物治疗和中医治疗。28 6、习惯性摩擦综合症表现：发作性出现伸直双腿，用力绷紧，两腿交叉摩擦，或者俯卧床上用力摩擦会阴部，或者坐在凳子上或其他物品上摩擦会阴部，全神贯注，面色发红，满头大汗，持续时间数分钟。可以发生在半岁以后的婴幼儿时期、学龄前期、学龄早期。一般预后较好，随着年龄增大逐渐消失。原因：局部炎症（饶虫病）与其他原因。治疗：治疗局部炎症；合理安排生活；必要时应用药物治疗。29 7、多动症儿童多动症又叫注意缺陷多动障碍，过去称为轻微脑功能损伤或轻微脑功能失调，主要临床表现是长期持续存在的活动过度、注意力障碍、冲动控制能力差。儿童多动症是学龄期儿童所诊断的一种心理障碍，但是在学龄前期起病。因此在学龄前期甚至婴幼儿期就表现出异常。30 多动儿童在幼儿期的特点许多患儿在出生前就表现得胎动频繁而强烈，甚至让母亲感到很难受。在婴儿期，活动水平明显高于其他儿童，抱着时总是双脚跳来跳去，在给他把屎把尿、洗澡、穿衣服时不安分，总是动来动去。能竖头后他就不愿意横着抱，能爬后就不会安静地坐着了，到处乱爬，抓扯所及的东西。睡眠时间明显比别的儿童少，睡眠中动得也多，常常是把他竖放着睡，第二天发现他的姿势是横着或头脚调换过来。他们可能好哭闹，喂养困难，不能好好地吃辅食。开始走路时，不是怕摔跤而慢慢的走，而是未走就跑。难以与他做安静的游戏，更难接受教他认图读书。喜欢外出玩，特别喜欢跑跑跳跳，吃饭不能坐下来，要大人追着东追西跑才能把饭吃完。什么东西都想动动，以致一些儿童把开水瓶扳倒而烫伤皮肤。31 多动儿童在学龄前期的特点在家里总是喜欢高声喊叫，从这张椅子上跳到那张凳子上，难以坐下来玩与学习，一件玩具刚拿出来还没有玩一会儿又去干别的了，很少有机会坚持玩完一个游戏。好破环性，新买回的玩具几下就让他给弄坏。对听故事、玩积木等游戏可能感兴趣一些，但坚持的时间也不长。外出时不会牵着大人的手跟着走，而老是在奔跑，不知危险，让大人时刻担心他的安全。他们的控制力差，好发脾气，随心所欲，难与同伴合作，难服从管教，在幼儿园是最让老师头疼的孩子。32 8、攻击性行为一些幼儿具有攻击性，在幼儿园表现为动手打人、推人、好欺负人，经常把其他儿童弄得哇哇大哭。他们可能故意骚扰别人以引起别人对他的注意。这些儿童可能缺乏同情心。攻击性主要是天生性格的表现，部分是取决于当时特殊的社会环境，取决于参与者当时的情感状态。一些儿童的攻击性是他们情绪问题的一种表达方式，如沟通困难的孩子可能更多的通过动作引起别人的注意。33 9、过分害羞退缩这也是天生性格的表现，也与环境有关。在生人面前胆小，不敢接触陌生人，也不敢同陌生人讲话。在人多的地方胆小，放不开，说话声音小。这种儿童常常受其他孩子指挥，被别人领导。10、睡眠问题幼儿期出现睡眠问题是很常见的，包括噩梦、夜惊、不愿上床入睡、睡眠不安。34 二、发育性障碍（一）精神发育迟滞（MR）诊断标准：①IQ＜70，或低于2个标准差。②社会适应能力缺陷，ADQ＜70；或社会生活能力缺陷。③起病年龄＜18岁。临床分期轻度：IQ50-69，语言交流、躯体运动正常，低水平职业能力，低于小学的学习能力。中度：IQ35-49，语言交流有问题，但可以进行交往，运动正常，学会简单手工劳动与基本卫生习惯，小学二年级的阅读和计算能力。重度：IQ20-34，极简单的语言能力，语言交流明显障碍，运动障碍，生活需要照顾，简单体力劳动，可训练出基本的卫生习惯，不能接受学校教育。极重度：IQ＜20，没有语言能力，严重的运动障碍或没有运动能力，可进行肢体运动反应训练，生活完全需要照顾。35 病因诊断遗传因素、物理化学因素、营养不良、感染、母孕期疾病、出生异常、新生儿疾病、社会心理因素治疗病因治疗：先天性甲低、苯丙酮尿症、肝豆状核变性等。药物治疗：护脑治疗、抗癫痫、镇静等。教育训练：劳动、生活适应、语言交流、学习等。36 （二）语言障碍引起说话延迟的原因①听力障碍②构音器官疾病③精神发育迟滞④儿童孤独症⑤不良环境所致语言障碍⑥家族遗传性⑦特殊语言发育障碍37 特殊语言发育障碍是一种中枢神经功能发育延迟引起的语言障碍，不是因为中枢神经明显的器质性损害、感觉缺失、精神发育迟滞或环境因素所造成。1、表达性语言障碍①说话延迟，2岁仍不会说单词句，3岁仍不会说双词句。会说话以后的语言发展缓慢，语句简单，词汇量少，用词单调而贫乏，语言运用不灵活，习惯用姿势来交流。②说话内容常有语法错误，语法现象明显类似于年幼儿童，经常犯同样的语法错误。③他们的非语言性交流方式、语言理解能力、智力正常。④部分儿童进入学龄期后发展为学习障碍，一些儿童伴有多动、注意力不集中或情绪障碍。38 2、感受性语言障碍①语言理解能力受损，同时继发语言表达异常，语言损害的程度相对严重而广泛，预后较差。②他们说话与语言理解延迟，1岁时对叫喊熟悉的名字没有反应，1岁半时不能识别几种常用的物品，2岁时不能执行简单的指令。3岁以后虽可以说话，但语言理解与表达均明显落后于同龄儿童。③语言理解与表达方面的缺陷可以通过视觉线索等非言语性的途径来矫正。④这类儿童入学后肯定会出现学习障碍，智力测验成绩降低，但是非言语性智力可能正常。⑤他们常常会伴有注意力障碍、多动或情绪异常，儿童后期影响社会能力而出现类似孤独症样的表现。⑥部分患儿出现选择性的高频范围听力障碍。39 发育性发音障碍发育性发音障碍是指儿童的发音能力明显的落后于同龄儿童的正常水平，而语言能力及智力正常。这种发音的异常不是由于发音器官或明显的视觉系统损害引起的。患儿的发音延迟，发音能力低于同龄儿童应有的水平，说话吐词不清，发音错误，发音替换，s、z、c、sh、ch、zh、l、m、n、j、x等是容易发错的一些音。也可以出现音节的遗漏。轻度发音障碍者说出的话还可以听懂，重度患儿所说的话常常难以听懂。但是，发音障碍的异常是发生在语音水平上而无句法的错误，因此病情再严重也还是有一个完整的句子，从而与特殊性语言障碍的句法错误不同。40 （三）运动发育障碍表现为运动发展落后于同龄儿童的水平，运动协调性差，动作笨拙而不灵活。41 （四）儿童孤独症研究概况儿童孤独症是一种儿童发育行为障碍。多起病于婴幼儿期，以社会交往障碍、语言和语言发育障碍、兴趣范围狭窄和重复刻板行为为主要特征。1943年，Kanner首先报道，至今研究史69年。儿童孤独症在日本及中国香港、台湾地区又称自闭症，是广泛性发育障碍(pervasivedevelopmentaldisorder，PDD)的最常见形式。近年来欧美学者倾向使用孤独症谱系障碍(autisticspectrumdisorders，ASD)，除孤独症外，还包括：不典型孤独症、Asperger综合征、Rett综合征、儿童瓦解性精神障碍(Heller综合征)和其他未分类的广泛性发育障碍。42 儿童孤独症患病率为2/万~13/万，近年美国报道8岁以内的每150个儿童中约有1个发展成孤独症或相关疾病。男童多于女童，男女比例为(6~9):1。(美国CDC，2007)国内孤独症患病率的相关报道罗维武，2000年，福建，2.8/万(样本10802)汪卫华，2002年，常州，17.9/万(样本3978)汪卫华，2003年，江苏，12.3/万(样本7488)张欣等，2004年，天津，11.0/万(样本7316)郭荣，2004年，天津，10.0/万(样本5000)刘靖，2007年，北京，13.4/万(样本21866)43 ASD的患病率在0.9%～1.57%之间(Baird,2006;美国CDC,2009;Cohen,2009)国内ASD的患病率报道为15.32/万(樊越波，揭晓锋，邹小兵，2008)文献多数报道ASD的患病率在0.3%~1.0%之间。国内曾认为孤独症的人数为50~100万。假如ASD发病率改变不显著，以0.3%~1.0%的患病率来计算国内的患病人数，大约有400~1000万左右的ASD患者，儿童患病人数在100~300万左右。44 儿童孤独症核心症状识别儿童孤独症起病于36个月以内，主要临床表现为三大类核心症状：社会交往障碍交流障碍兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。45 社会交往障碍患儿在社会交往方面存在质的缺陷，表现在缺乏社会交往的兴趣，缺乏社会交往的技巧和方法，缺乏根据社交情景和各种线索调整自己行为的能力。在婴儿期，患儿回避目光接触，对人的声音缺乏兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势，或抱起时身体僵硬、或抱起时像一团棉絮、不愿与人贴近。46 在幼儿期，患儿仍回避目光接触，跟他说话似未听见、常无反应，对主要抚养者不产生依恋，对与同龄儿童交往或共同玩耍缺乏兴趣，不会以适当的方式与同龄儿童交往，不能与同龄儿童建立伙伴关系。不会与他人分享快乐，遇到不愉快或受到伤害时不会向他人寻求安慰，对他人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。学龄期后，随着年龄的增长及病情的改善，患儿目光对视增多，对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍明显缺乏主动与人交往的兴趣和行为。47 交流障碍非言语交流障碍患儿虽然更倾向于用动作、姿势进行交流，但除了常常拉着大人手走向他想要的物品外，其他用于表达的动作、姿势却很少，而且常常不会用点头、摇头表达自己的意思，表情也常显得漠然。48 言语交流障碍具体表现为：①语言理解力不同程度受损②言语发育迟缓或不发育，也有部分患儿2~3岁前曾有表达性言语但以后逐渐减少，甚至完全消失。③言语形式及内容异常：常常存在模仿言语、刻板重复言语，言语内容常常与他人问话或周围情景无关，语法结构、人称代词常用错，语调、语速、节律、重音等也存在异常；④言语运用能力受损，不会用已经学会的言语表达自己的愿望，部分患儿虽然会背儿歌、背广告词、手机牌子、天气预报、地名，但却很少用言语进行交流。49 兴趣狭窄及行为刻板重复患儿兴趣范围狭窄，甚至怪癖，他们常常对玩具、动画片等健康儿童感兴趣的内容不感兴趣，却迷恋于看广告、看天气预报、自己旋转及看转动的物品、反复排列物品等。对一些非生命物体，如纸盒、小瓶可能产生强烈依恋，如果被拿走，则会哭闹不安。患儿行为方式也常常很刻板，他们会用同一种方式做事或玩玩具，会要求物品放在固定位置、不能变动，出门非要走同一条路线，长时间只穿同一套衣服或只吃少数几种食品。50 常常会出现各种刻板重复的动作和奇特怪异的行为,如用手指重复敲打物品,重复蹦跳，将手放在眼前凝视、扑动,自身旋转,或用脚尖走路等。对于物体的一些非主要特性，患儿可能非常感兴趣,因此会去闻不该闻的东西,或反复摸光滑的表面等。有独特的兴趣对象,对健康儿童所喜欢的玩具、游戏、衣物不感兴趣,而对健康儿童不作为玩具的物品非常感兴趣。51 其他症状患儿常常自娱自乐，情感反应与周围环境不协调。部分患儿情绪很不稳定，常常烦躁哭闹。还有部分患儿出现多动、自伤、攻击等行为。痛觉可能迟钝，而对某些声音却过度敏感。约3/4的患儿存在精神发育迟滞，但患儿能力发展可能不平衡，音乐、机械记忆、计算能力相对较好。1/3~1/4的患儿合并癫痫。存在感觉过敏和感觉迟钝；游戏中不会遵守游戏规则，不会扮演，不懂伪装。80%~90%的患儿存在认知和智力障碍。52 应用较为广泛的孤独症干预方法孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程(Schopler)应用行为分析疗法(ABA)(Lovaas)人际关系发展干预疗法(Gutstein)地板时光训练体系(Greenspan)感觉统合训练疗法(Ayres)53 药物治疗影响孤独症的神经生化物质的药物：氟哌啶醇、维思通、氯氮平、奥氮平、氯丙咪嗪、丁螺环酮、纳曲酮、SSRIS等。常与孤独症关联的行为紊乱的治疗药物：利他林、可乐定、卡马西平、丙戊酸盐等。维生素类及仅在极少病例报告中有不确定效果的药物：分泌素、VitB6、VitB12和镁剂、褪黑素、二甲基甘氨酸以及大剂量维生素C和叶酸治疗，驱汞治疗，免疫治疗。54 关于孤独症治疗的几点共识孤独症没有特效药物治疗。众多的孤独症特殊教育和训练课程体系，各种各样的训练方法各有优缺点。目前尚存在数以百种的另类疗法，这些疗法缺乏循证医学证据，使用需慎重。少部分未经特别训练和治疗的孤独症儿童有自我改善的可能，部分疗法声称的疗效可能与此有关。55 孤独症教育训练中家庭的作用孤独症的教育训练并不完全是一个医学问题，家庭的社会经济状况以及父母心态、环境或社会的支持和资源均对孩子的预后产生影响。采用综合性教育和训练，辅以药物，孤独症儿童的预后可以有显著的改善，相当一部分的儿童可能获得独立生活、学习和工作的能力，尤其是阿斯伯格综合征和高功能孤独症儿童。在教育或训练过程中应该坚持3个原则：①对孩子行为宽容和理解；②异常行为的矫正；③特别能力的发现、培养和转化。56 训练应该以家庭为中心，同时注意充分利用社会资源，开办日间训练和教育机构，在对患儿训练的同时，也向家长传播有关知识，是目前孤独症教育和治疗的主要措施。父母需要接受事实，克服心理不平衡状况，妥善处理孩子的教育训练与父母生活工作的关系。化爱心、耐心、恒心为动力，积极投入到孩子的教育、训练和治疗活动中，并和医生建立长期的咨询合作关系。57 三、儿童情绪障碍1、分离性焦虑出现于学龄前期和学龄期，多发于学龄前期，表现为与依恋对象分离时产生过度的焦虑情绪反应。如①过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕他们一去不复返；②过分担心自己会走失、被绑架、被杀害、或住院，以致与依恋对象分离③因不愿意离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；④没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；⑤非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家⑥反复出现与离别有关的噩梦，以致夜间多次惊醒；⑦当与依恋对象离别时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应的躯体疾病；⑧与依恋对象离别以前过分担心，离别时或离别后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退宿。58 2、儿童恐怖症正常儿童在成长发育过程中都可能会对一些特殊的物体或情境出现恐惧害怕现象，这是面临危险处境的一种防御反应，不属于病态。害怕的物体与情境如父母分离、黑暗、动物、登高、雷电等。正常的恐惧程度较轻，持续时间较短，不经任何治疗，都可以随着年龄的增加而消失。有人进行研究发现，儿童恐惧现象的6%在1周内消失，54%的在3个月内消失，100%的于1年内消失。不同年龄阶段，恐惧对象不同。在1～3岁的儿童怕陌生以及与父母分离，幼儿惧怕黑暗、动物、昆虫、鬼怪、雷电，到青少年期出现对社会交往的恐惧。59 恐怖症是指儿童对某些物体或情境出现过分的恐惧，伴有焦虑不安与回避行为。患儿面临恐惧对象时就表现为恐惧、害怕、焦虑，并伴有交感神经兴奋的症状，离开恐惧对象后症状消失。因此，当遇到恐惧对象时，儿童为了摆脱痛苦而出现逃离回避行为。儿童恐怖症根据恐怖对象可有以下几种形式。①动物恐怖；发生于学龄前期与学龄期，恐怖对象为猫、狗、昆虫等。②特殊环境恐怖：如害怕黑暗、独处、登高等。③特殊物体恐怖：如对尖锐物体的恐怖。④社交恐怖：害怕陌生人、害怕在大庭广众下说话、害怕被人注视。⑤疾病恐怖：害怕患癌症、肝炎、心脏病，害怕死亡。60 3、社交性焦虑障碍儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。诊断该症必须具有下列症状①儿童在陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，表现为社交回避行为；②与陌生人交往时，儿童对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注；③显著影响社交（包括与同龄人）关系，导致交往受限，当进入新环境时，感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出；④患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。⑤另外，通常发生在6岁以前，病程至少1个月，需排除其他儿童心理疾病以及引起恐惧和焦虑症状的疾病。61 4、儿童抑郁症国外发行该病的发生率为3-5%。儿童抑郁症的表现除情绪低落外，可以更多的表现为多动、攻击性和冲动性等行为变化，注意力不集中，学习成绩下降，各种躯体不适等。儿童抑郁的发病与心理素质和心理应激因素有关，后者所占比重更大。学龄前期抑郁，表现为不快乐、哭啼、活动减少、兴趣减退、行为退缩、不愿意参加活动和游戏、食欲下降、睡眠减少和紊乱。由于他们的言语和认知发展水平有限，不能确切的描述抑郁体验，很少能诉述抑郁心境，主要通过行为观察和病史帮助诊断。62 5、选择性缄默症也是一种情绪与社会交往障碍。表现为在家里无异常，当到幼儿园或学校后就拒绝说话，可能上学几年不开口说一句话。可能会通过手势、肢体语言或书写与人交流。63 谢谢！64