多动症的症状及治疗精品医学ppt课件 39页

注意缺陷多动症ADHD 一、注意缺陷多动症的标准二、主要的行为问题三、次要的行为问题四、分类问题五、流行率 六、病因学七、发展过程与预后八、评估九、治疗十、总结 注意缺陷多动症，ADHD，即过去人们所说的轻微脑损伤、轻微脑功能障碍或多动症。1845年德国医生HenrichHoffman首次描述这种障碍，此后它一直是公众最关心的、也是争议最多的问题。在20世纪初期，多动症被认为是由脑损伤引起的，但相关研究并不多。 从20世纪50年代开始，对多动症这类行为和学习障碍的兴趣越来越浓厚，有关多动症的概念、影响因素和治疗方法的研究也越来越多。20世纪后期，关于多动症的研究发生了一些变化，首先，强调的重点发生了改变，因此从名称上也发生了改变，由多动症改为注意缺陷多动症；其次，对ADHD的影响因素的看法也发生了变化。 一、注意缺陷多动症的标准早期关于ADHD的观点强调活动过度或动作过多，因此这种障碍被称为多动症。但是除活动过度外，这种障碍还伴随其它行为问题。到20世纪70年代，人们越来越认识到注意缺陷和冲动的问题在多动症中的突出性，对多动本身反而不如以前那么强调了；而且，活动过度不再被认为是动作过多的问题，而是由于调节动作活动的能力有缺陷而形成的。 根据最新的诊断标准，如果注意缺陷和/或多动、冲动症状在7岁前出现，症状持续了6个月以上，在每组表现中存在6项或更多项表现，而且社会适应受到影响，那么就可以诊断为ADHD。 二、主要的行为问题1、活动性问题2、注意缺陷3、冲动 1、活动性问题ADHD儿童总是在不停地跑动，显得烦乱不宁和无法静静地坐着；他们的身体或手总是在扭来扭去、晃来晃去、敲来敲去的，或者与同学推来攘去；他们还时常造成一些小麻烦，比如把饮料洒了，磕在什么东西上了，有时候也会造成身体严重受伤；他们的动作和普通儿童的动作很不相同，显得精力过度旺盛、很随便、很散乱、没有什么目的；ADHD儿童很难做到按别人的要求或情境的要求来调节自己的行动。 2、注意缺陷ADHD的注意问题有多种表现。例如：总是不停的从一种活动换到另一种活动，对父母的话充耳不闻，不能按老师的要求办事，注意力不集中，常常做小动作等等。 测量儿童的维持注意的任务为“连续作业任务（CPT）”：向儿童呈现一系列刺激，如字母串，要求儿童一看到某个字母就按键反应。正确率和反应时是衡量儿童注意水平的两个指标。儿童会犯两种类型错误，一种是“漏报”错误，这反映儿童的注意警觉水平不够，另一种是“误报”错误，反映儿童的冲动性。ADHD儿童在这两类错误上比正常儿童和其它类型的障碍儿童更多，他们的反应时也比较长（Douglas，1983；Barkley，1988a）。 但有的研究者对CPT任务是否真的能反映儿童维持注意的缺陷提出了疑问，他们认为，也许ADHD儿童在动机、合作性等方面的差异造成了他们在CPT任务中成绩比较差。有的研究者认为，要测量维持注意，应该去测量儿童作业成绩随时间发生的变化。如果维持注意有问题，那么随着作业时间的延长，儿童的作业成绩会下降。 3、冲动冲动的本质是行为抑制性的缺陷，表现为不假思索就行动。例如，没有想好第一步应该怎么做就匆忙开始修理东西，或不看左右就闯入交通繁忙的大街；在学校里表现为课堂上嚷嚷，打断别人说话，排队加塞。这种行为不是出于敌意，而是因为儿童不能抑制行为。实验室测量冲动性的任务主要是“匹配熟悉图形测验（MFFT）”：向儿童呈现一系列差别很小的图形，要儿童从中找出与标准图形最吻合的图形。在选择时比较快但是错误率高是冲动性的表现。 三、次要的行为问题1、学业成绩2、行为和社会性问题3、情绪问题 1、学业成绩相当多的ADHD儿童的IQ是在正常范围内，其他一些ADHD儿童，特别是神经系统异常或学习困难的ADHD儿童，他们的IQ低于正常水平。但是，绝大多数ADHD儿童的学业成绩都是落后于一般儿童，无论是在成就测验中还是在学校的学习中他们经常遭遇失败。美国的一项调查发现，75%的ADHD男孩在读、写和算术上落后于同龄儿童，约有1/3的男孩在至少两个科目上落后一年级。 2、行为和社会性问题在ADHD儿童中，行为不良和社会性问题是高发问题，据估计，约80%的ADHD儿童存在行为和社会性问题。Whalen和Henker（1985）将ADHD儿童的行为和社会性问题分为四类：（1）ADHD儿童通常是难以管教、爱惹麻烦、社会性笨拙的。在课堂上，他们常常不听从老师的话，破坏课堂纪律；在家里，他们常常不能与人融洽相处，不依从。对于很多平常的生活要求，ADHD儿童都难以应付，例如去商店购物，与熟人相处等等。他们的讨厌行为多具有无心的特点，因此，别人对他们的不满反应往往令他们感到吃惊。 3、情绪问题ADHD儿童由于与父母、老师和同伴的关系不良，经常被指责、排斥，所以他们的自我评价也很低，经常会体验抑郁情绪。 四、分类问题1、ADHD与其它诊断类别2、ADHD的亚型 1、ADHD与其它诊断类别从前面的介绍中我们已经看到，ADHD与学习障碍和行为问题有很高的并发性，因此，如何将ADHD与这些障碍区分开是一个重要的问题。以ADHD与行为障碍（CD）之间的关系为例，它们在行为表现、病因学和预后上都非常相似，因此有的研究者对这两种类别之间的独立性提出了疑义。但后来的很多研究一般都表明，ADHD和CD之间有着显著的差别，例如，与ADHD相联系的是认知缺陷和神经发展的异常，而与CD相联系的则多为家庭因素和心理社会性不良因素。 2、ADHD的亚型DSM-IV将ADHD分为三种亚型——注意缺陷为主型（I型）：行动迟缓、毫无兴趣、爱做白日梦、容易分心，并且难于完成学习任务。其家庭成员多存在学习障碍、焦虑、抑郁情绪障碍。多动-冲动为主型（II型）：活动过度、攻击行为和反抗行为。主要的学校问题是品行问题。其家庭成员多违反犯罪行为。他们的人际关系差。注意缺陷伴多动-冲动型（III型）： 五、流行率根据DSM-IV估计，学龄儿童中约有3%-5%是ADHD儿童。其它一些研究估计的流行率有的高达20%，这主要是所采用的诊断工具、诊断标准及诊断者不同而造成的。男孩的发病率高于女孩，在临床样本中，男女比例约为4:1至9:1，但在总人口中男女发病率之比为3:1。 在社会阶层较低或心理社会状况不良的家庭中ADHD的发病率更高一些。早产儿童的患病率更高。儿童期的发病率比青少年期的发病率更高。 六、病因学1、生理因素2、遗传因素3、孕期和生产时困难4、饮食5、铅中毒6、心理社会因素 1、生理因素脑损伤：早期曾认为脑损伤是造成ADHD行为的主要原因，其理由是成人脑损伤会导致语言缺失和行为紊乱等症状，流行性脑炎会使儿童出现注意缺陷和多动等症状。后来由于在大多数ADHD儿童中都无法找到脑损伤的证据，因此一种新的观点“轻微脑损伤”被提了出来。但这种观点被认为具有循环决定论的缺点。总而言之，脑损伤虽然会造成与ADHD类似的行为，但是脑损伤却不是导致ADHD的主要原因。 CNS失调：最近对CNS的研究表明，ADHD儿童存在脑机能的失调，主要是前额叶和前额叶-边缘神经系统的机能失调，表现为血流量少，EEG减弱。具有ADHD行为的ADHD儿童的父母的额叶部位新陈代谢水平较低。有的研究者提出，ADHD儿童的CNS的唤醒-抑制过程是异常的，这会直接导致活动过度和注意缺陷。因为所有的有机体都要寻求恰当的刺激量以维持脑的正常机能，ADHD儿童的唤醒-抑制机能出现异常，，当然会导致活动过度和注意缺陷。有关的研究总的来说是支持这种假说的，药物治疗法通过提高儿童的唤醒水平也缓解了ADHD症状，这也支持了这种假说。 神经系统不成熟假说：有的研究者认为，ADHD儿童的行为表现与年龄小的正常儿童很相似，因此，ADHD可能是由神经系统成熟水平低而造成的。在ADHD儿童中有相当一部分存在神经系统软体症的表现，如动作笨拙、平衡和协调性差、异常的反射等，这也表明ADHD儿童的神经系统成熟度低。（ADHD儿童的神经系统不一定能到达正常的发展水平。）有一些研究支持了这种假说，但总的来看，对这种假说的研究尚处于前期研究阶段。 2、遗传因素日常观察提示人们，ADHD可能具有家族遗传性。这可能是正确的，因为象活动水平这样的气质特征已经被证实具有遗传的基础。家谱研究、收养研究和双生子研究尽管在数量上还很少，但一般都表明，ADHD儿童的血亲中出现ADHD的比例远高于非血亲出现ADHD的比例。例如，ADHD儿童的亲生父母中有20%具有ADHD史，而养父母只有4%具有ADHD史。 3、孕产期困难一项追踪研究表明，母亲在孕期饮酒与儿童的ADHD发生率之间存在着联系。在ADHD儿童中出现轻微身体异常的比例也比较高，例如两耳不对称，两耳位置偏低，大脚趾和第二脚趾之间的间距过大等。这些轻微异常在正常人群中也经常出现，但是在异常人群中，如自闭症、唐氏征候群和ADHD中出现得更为频繁。因为轻微身体异常是在孕期的前三个月内形成的，这提示我们，孕期因素或遗传因素在轻微身体异常和ADHD的发展中可能起着一定的作用。但总的来看，孕产期因素在ADHD的发展中所起的作用不太重要。 4、饮食对饮食与ADHD的研究主要集中在（1）食物添加剂和水杨酸盐（2）糖这两类食物成分上。Feingold（1975）最早发表了一本书，认为食物添加剂（人工色素、调味剂和防腐剂）和食物中的水杨酸盐（如杏、西红柿和黄瓜里本身存在的水杨酸盐）是导致儿童多动的原因。Feingold认为，在儿童的饮食中减去这些物质，25-50%的多动-学习困难的儿童会有所好转；而如果儿童吸收了这些物质，多动症状就会明显增多，并会持续2-3天。 5、铅中毒铅的危害是很明确的：过量接触铅会导致昏迷、抽搐、智力障碍甚至是死亡。动物研究和儿童研究表明，发展早期过量接触铅会造成动作发展异常、易激惹和学习困难等问题。在这种因果关系的基础上，人们设想，长期接触低剂量水平的铅是否也会对儿童造成不良影响？近期的几项相关研究发现在人体铅含量与注意和活动性问题之间只有微弱的相关。对此相关结果不是很好解释。有理由相信，即使严格控制环境中铅的含量，也不会大幅度降低ADHD的比例。铅中毒不是导致ADHD的主要原因。 6、心理社会因素心理社会因素虽然不是导致ADHD的关键因素，但它在ADHD中仍然起着一定的作用。Campbell等人（1986）发现，父母在评定自己接受咨询的三岁孩子时，社会地位低、家庭应激因素和破坏性因素多的那些父母所评定的ADHD行为更多；到儿童六岁时，这种关系更为明显。Goodman等人（1989）对双生子进行的研究表明，ADHD与七项不良家庭条件有关，其中包括：父母亲的问题，婚姻不和谐，对孩子的冷漠，对孩子的批评等。 七、发展过程与预后ADHD在婴儿期就开始出现了，但这种表现一般要到3、4岁时才会引起父母们的关注，而通常要到入学后儿童才会被带去接受咨询和评估。至少对于一部分ADHD儿童来说，他们的状况会随年龄增长变得更糟：学习成绩越来越差，由于学习差和其它行为问题而带来的负反馈使他们的自我概念越来越差，动机也越来越弱。进入青少年期后，ADHD儿童的主要问题可能得到缓解，据估计，约有25%的个案得以恢复其受损机能。但即使是这些儿童，他们的学习问题依然存在，约有1/3的ADHD青少年会失学，能上大学的ADHD青少年很少；此外他们的社会技能、自尊水平以及控制冲动的能力仍然落后于正常青少年。 ADHD儿童进入成年期后，约有1/3—1/2的个体与正常人无异，其余人存在着不同类型的问题，有的仍然存在主要的ADHD问题，有的则是存在社会关系、情绪、自我概念和反社会行为和吸毒等方面的问题，但一般很少出现严重的吸毒和酗酒问题。这些个体一般都能就业，经济独立，但是工作状况总的来说不是很理想。ADHD儿童进入青少年和成年期后的状况取决于几个早期因素：攻击行为、智力、社会地位和家庭不良因素等。Lambert（1988）通过一项追踪研究，总结出不同的早期因素与后来的发展结果之间的联系： 八、评估早期曾经盛行对儿童进行脑结构和机能的检查，后来证明这样的检查对于评估ADHD儿童没有太大帮助。对于部分存在明显脑机能失调的儿童来说进行脑机能评估则是有用的。智力评估也需审慎，因为学业问题在ADHD儿童太普遍了。评估儿童特定的行为和社会互动则具有特别重要的意义。Barkley（1981，1988）建议了一种评估模式，其中既包括与儿童、父母和老师的晤谈，也包括使用评定量表、直接观察法和实验室测量。 1、晤谈晤谈的形式和长度要取决于儿童的年龄和发展水平。对于年幼的儿童，晤谈主要在于建立融洽的关系和观察儿童外部行为，对于年龄大的儿童，晤谈时则可以询问他们对自己、家人、学校和同伴的看法。Barkley认为，从12岁以下的儿童那里获得的信息的效度是值得怀疑的，但是通过晤谈建立一种融洽关系则是有益的。与父母和老师的晤谈特别强调的是儿童的社会互动，表9-2中列出了有关的9个问题。表9-3则是晤谈格式的举例。晤谈中反映出的亲子互动模式是相当典型的。 2、评定量表在与父母或老师进行晤谈的时候，同时就可以填写评定量表。儿童在评定量表中的得分有助于评估者判断他们是否与正常儿童以及其它类型的障碍儿童不同。有几种评定量表还提供了确定ADHD的临界分数。它们的信度和效度一般都比较好。Conners量表是最常用的量表之一。使用方便且效度很好。Conners父母评定量表包含48个条目，涉及5个因素：冲动-多动，学习问题（注意），行为问题，身心问题，焦虑；Conners教师评定量表的修订版包括28个条目，所涉及的因素与父母量表相似。这是4点量表。 Werry-Weiss-Peters活动评定量表包括31个条目，由父母对7种情境进行评定：进餐、看电视、做家庭作业、游戏、睡眠、公共场所、学校。主要评定儿童在这些情境中的活动水平。家庭情境问卷和学校情境问卷主要用来评定儿童在什么样的环境中出现行为问题。 3、直接观察Barkley认为应该尽量对儿童进行直接观察。在家里主要观察儿童的依从性和刺激-结果的关系模式；在学校，刺激-结果的关系模式以及下座位、攻击、破坏行为和注意里不集中等都应加以观察。对结构化课堂上和临床游戏室中的行为进行直接观察时可以使用已有的观察编码系统。 4、实验室测量CPT和MFFT是常用的实验室测量任务。但是由于实验室测量本身还不够丰富，由于缺乏标准化步骤和常模数据，实验室测量在实际中应用得并不多。研究者更多用实验室测量来了解ADHD儿童的精细认知过程。