从“心常有余”论治小儿多动症的临床研究 63页

成都中医药大学2018届硕士学位论文成都中医药大学二0一八届硕士研究生学位论文从“心常有余”论治小儿多动症的临床研究ClinicalresearchonthetreatmentofchildrenwithAttentionDeficitHyperactivityDisorder(ADHD)fromthe"Heart-QIbeingliabletohyperactivity"研究生姓名：陈姣姣指导教师：常克学科专业：中医儿科学二○一八年五月 成都中医药大学2018届硕士学位论文学位论文从“心常有余”论治小儿多动症的临床研究附玉女心经汤治疗小儿多动症的临床观察70例陈姣姣指导教师姓名：常克申请学位级别：硕士研究生专业名称：中医儿科学论文提交时间：2018.04论文答辩时间：2018.05二○一八年五月2 成都中医药大学2018届硕士学位论文中文摘要目的：以中医基础理论为基，结合明代万全从钱乙《小儿药证直诀》五脏所主篇观点中归纳出：“小儿心常有余，肝常有余，阳常有余”（以下简称“三有余”）中的“心常有余”论治小儿多动症，研究导师常克教授论治心火上炎所致小儿多动症，方用“玉女心经汤”治疗该病的临床疗效及安全性，为临床治疗该病提供新思路、新方法。方法：采用分组对照的研究方法，将符合纳入标准的70例患儿分为试验组和对照组各35例，试验组用中药“玉女心经汤（导师自拟方）”口服，对照组以盐酸哌甲酯控释片口服，共治疗12周。通过对两组患儿进行临床疗效对比观察，利用SPSS11.5软件对资料进行数据统计分析结果。结果：1.本研究共纳入70例患者，因患儿随诊失败等原因共脱落5例（试验组2例，对照组3例），实际共完成观察患儿65例(试验组33例，对照组32例)。两组患儿病例基线资料（年龄、性别）无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。2.主要症候疗效评价：经秩和检验，具有统计学意义（P<0.05）。3.次症疗效评价：次症各项P值均小于0.05，提示两组次症具有统计学意义。4.多动指数评价：治疗结束后，具有统计学意义（P<0.05）。5.安全性评价：两组共65例患儿在治疗的全过程中，均未发现有任何不良反应，安全性评价为1级。6.疗效评价：治疗总疗效：试验组总有效率87.88%，对照组总有效率90.63%，经卡方检验示：P=0.041，（P<0.05）提示两组疗效具有统计学意义。中医证候疗效判定：试验组总有效率96.97%；对照组的患儿经过治疗后总有效率90.63%；经卡方检验：P=0.227（P>0.05)，两组无统计学意义。证实玉女心经汤对治疗小儿多动症的疗效确切，在次症改善方面明显优于对照组。结论：从“心常有余”论治心火上炎所致的小儿多动症的治疗中，使用导师常用方“玉女心经汤”可行性高、有效性大、安全性高，具备临床价值，能为临床治疗该病提供新思路、新方法。关键词：小儿多动症；心常有余；玉女心经汤；临床研究3 成都中医药大学2018届硕士学位论文AbstractObjective:BasedonthebasictheoryofTraditionalChineseMedicine,,combinedwithQianYi’spointofviewon"XiaoErYaozhengZhiJue"，sumed"SanYouYu"byWanQuan(abbreviatedformof"SanChangYouYu")onchildrenwithADHD,toresearchtheclinicalefficacyandsafetyofmentorProfessorChangKe’streatmentonchildrenwithADHDcausedbysuperabundanceofheart-fire(adoptingYuNvXinJingTang),thusfurthertoprovidenewideasandnewmethodsforclinicaltreatment.Methods:Adoptingacasecontrolstudy,70casesofchildrenwithADHDweredividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,with35casesineachgroup.ThetreatmentgroupwasgivenYuNvXinJingTang(thementor’sself-proposedprescription)andthecontrolgroupwasgivenOROS-MPHfor12weeks.Afterthetreatment,theclinicalefficacyonthetwogroupsofchildrenwascompared,andSPSS11.5softwarewasusedfordatastatisticsandanalyzingresults.Results:1.Atotalof70patientswereenrolledinthisstudyandhadbeenshedin5cases(failedin2casesinthetreatmentgroupand3inthecontrolgroup)becauseoffollow-upfailures.Theactualtotalnumberofobservationswas65(33casesinthetreatmentgroup,32casesincontrolgroup).Theresultsofcomparingthetwogroupsinbaselinedatasuchassexandagedonothavestatisticalsignificance(P>0.05)andarecomparable.2.Efficacyevaluationofmajorsymptoms:Themajorsymptomsofinattentionandrestlessness,aftertheranksumtest,havestatisticalsignificance（P<0.05）.3.Efficacyevaluationofminorsymptoms:ThePvaluesofminordisorderswerealllessthan0.05,suggestedthatthetwogroupsonminorsymptomshavestatisticalsignificance.4.Evaluationofhyperkineticindex:Aftertreatment,thehyperactivityindexwasimprovedinbothgroups,twogroupshavestatisticalsignificance（P<0.05）.5.Safetyevaluation:Therearenoadversereactionsfoundin65casesofthetwogroupsduringthecourseoftreatment,andthesafetyevaluationisgrade1.6.Comparisonofcurativeeffectevaluation:Thetotalcurativeeffectofthedisease:Inthetreatmentgroupwas87.88%,andinthecontrolgroupwas90.63%.Thestatisticalresultsbychi-squaretestshowed:P=0.041，（P<0.05）.Itissuggestedthattwogroupshavestatisticalsignificance.EfficacyevaluationofTCMsyndromes:Inthetreatmentgroup,theeffectiverateis96.97%;inthecontrolgroup,theeffectiverateis90.63%;Thestatisticalresultsbychi-squaretestshowed:P=0.227（P>0.05).Itissuggestedthattwogroupsdonothavestatisticalsignificance.AndthisprovedthatYuNvXinJingTanghasdefinitetherapeuticeffectoncuredADHDinchildren,andsignificantlybetterthancontrolgroupinimprovementofminorsymptoms.Conclusion:FromtheresearchonthetreatmentofchildrenwithADHDcausedbysuperabundanceofheart-fire,usingtheYuNvXinJingTangwhichwasself-proposed4 成都中医药大学2018届硕士学位论文bymymentor,wecanthusconcludethatmymentor"sfrequently-usedYunvxinjingTanghashighfeasibility,effectiveness,highsecurity,andclinicalvalue,andcanprovidenewideasandnewmethodsfortheclinicaltreatmentofthedisease.Keywords:AttentionDeficitHyperactivityDisorder(ADHD);"Heart-QIbeingliabletohyperactivity";YuNvXinJingTang;Clinicalresearch5 成都中医药大学2018届硕士学位论文目录中文摘要........................................................3ABSTRACT.......................................................4引言................................................................9第一部分临床研究..............................111.研究对象..........................................................................111.1病例来源..................................................................................111.2诊断标准..................................................................................111.3纳入标准...................................................................................111.4排除标准..................................................................................121.5剔除、脱落标准.......................................................................132.研究方法..........................................................................132.1分组方法..................................................................................132.2治疗方法..................................................................................132.3观察内容...................................................................................152.4临床疗效判定...........................................................................152.5安全性评价标准.......................................................................162.6技术路线图（见附件1）........................................................172.7临床观察记录表（见附件2）................................................172.8统计学处理..............................................................................176 成都中医药大学2018届硕士学位论文3分析与结果.......................................................................173.1基线分析..................................................................................173.2疗效评价..................................................................................203.3试验结果小结...........................................................................25第二部分文献研究....................................271.祖国医学对小儿多动症的认识及研究...........................271.1病名渊源..................................................................................271.2祖国医学学对小儿多动症病因病机的认识............................271.3辨证论治..................................................................................282.现代医学对小儿多动症的认识及研究...........................342.1流行病学..................................................................................342.2现代医学对本病病因和发病机制的认识................................342.3诊断..........................................................................................362.4治疗..........................................................................................373.讨论.................................................................................383.1从“心常有余”论证小儿多动症的立题依据........................383.2方义分析..................................................................................403.3对照组药物的选取...................................................................43第三部分结论与问题展望........................441.结论..................................................................................442.问题与展望......................................................................457 成都中医药大学2018届硕士学位论文致谢......................................................................................47参考文献..............................................................................48第四部分综述及附件..............................51综述：..................................................................................51附件1：技术路线图............................................................57附件2：观察表及各类评分表............................................58附件3：在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果62附件4：申明及授权书............................错误!未定义书签。8 成都中医药大学2018届硕士学位论文引言小儿多动症，全称为小儿多动综合征，是近现代才有确切诊断的疾病，为儿童阶段常见的一类精神类疾病，即以小儿智力基本正常的前提下，表现出与现有年龄阶段不符合的一系列行为，主要临床特点为注意力不集中，多动不安，冲动而且任性，自我控制能力不强，急躁易怒，睡时梦多，并伴随认知方面的障碍或学习出现困难、学习成绩降低等，所以本病又称“儿童注意力缺陷多动障碍”[1](AttentionDeficitHyperactivityDisorder,简称为ADHD)；近年来，由于人们对心理健康知识的普及及认识，越来越多的人关注本病，据相关文献报道整个世界的儿童ADHD患病率占6%-9%，而本病在我国小规模形式的调查中显示其[2]发病率约4.31%-5.83%。现代医学中，首次提出“多动症”命名的学者来自德国，名为HeinrichHoffmann医生，其在1854年观察到这一大类症状后提出此名；随后儿童多动症被归纳于现代医学心理障碍领域，从19世纪中期开始，儿童多动症成为研究最多、发现最早的儿童期心理障碍问题之一，这种疾病在国外被研究已有150余年；现代医者不断对ADHD发病机制及影响因素进行探索，总体趋向于如下几种：遗传因素、神经生物因素（围生期母体铅中毒或与有毒物质接触、产后脑外伤、脑[3]神经递质数量不足、营养不足-缺铁或缺锌及饮食因素等）、社会心理因素。而目前针对ADHD的特异性实验室辅助检查尚不完善，主要诊断依据来源于家长等法定监护人提供的病史、医者对患儿的临床表现的观察，和相关精神类检查、体格检查和量表评定法（通常把Conners儿童行为量表、CBCL(Achenbach儿童行为量表)、HSQ-R(家庭问卷)、SSQ-R(校园老师问卷)及认知量表等作为本病的评定）；治疗本病的药物主要以中枢兴奋剂（如利他林等）和去甲肾上腺素再摄入阻断剂（如托莫西汀等）、脑蛋白水解物等为主，临床起效机制多在于使儿茶酚胺类神经递质多巴胺与去甲肾上腺素翻转效应得以加强，使多动症的症状得到缓解甚至治愈；此类药物临床起效快，但现在不少学者提出此类药物使用过程较长，使用过程中易影响小儿的生长发育，存在较高的复发率（停药后明显），远期的疾病疗效不够理想，也存在明显副作用，诸如食欲减退、失眠、急躁、恶心呕吐、情绪改变，心率和/(或)血压降低等，所以临床治疗过程中不容易被大多9 成都中医药大学2018届硕士学位论文[4]数家长所接受。ADHD在中医古籍中未见确切的记载，按照本病的临床表现，临床上大多把[5]它归属于“脏躁”、“健忘”、“失聪”、“躁动”、“肝风”等病症的范畴。尽管至今为止中医学者在证候及辨证分型方面的认识未达到一致，但在病机认识中有一致的认识，均认为此病病机的关键在于脏腑功能失调、阴阳失衡；病位涉及的脏腑以心、肝、脾、肾为主；在中医药治疗方面，以“损其有余，补其不足”为主要治则，从而调节脏腑功能、调和阴阳；根据大量临床观察报道显示，虽然中医药治愈本病耗费的时间相对过长，但治疗效果的维持时间长，复发性小，极少出现药物副作用。导师常克在论治小儿多动症时见解独特，以万全结合钱氏见解总结的“三有余四不足”理论为依据，《小儿药证直诀》五脏所主篇云“心主惊，实则叫哭，[6]发热，饮水而搐；虚则卧而悸动不安”；导师从“心常有余”作为切入点，辨证出由心火上炎导致的小儿多动症，治以清心泻火，凉营养血，调节脏腑功能，调和阴阳，安神制动；笔者察看到导师选用玉女心经汤治疗从该病机论治的多动症临床治疗效果颇好，故以中医基础理论为基石，把万氏“三有余四不足”作为基本指导，对本病的历年文献进行参阅以及总结导师常克教授的临床经验，在导[7]师的指点下，研究从“心常有余”论治小儿多动症的临床观察。10 成都中医药大学2018届硕士学位论文第一部分临床研究1.研究对象1.1病例来源入选研究的全部病例均来源于2016年12月至2018年1月在常克教授门诊就诊的患儿，选取符合纳入标准西医诊断为儿童多动症、中医辨证为心火上炎导致小儿多动症的患儿共70例。1.2诊断标准1.2.1中医辨证标准[8]参照2013年出版的高等教育“十二五”国家级规划课本《中医儿科学》、[9]《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)》（2017）中对“心肝火旺证”的辨证和导师临床经验制定：主症：注意力不集中，多动不安；次症：冲动易怒，口臭齘齿，口舌生疮，多梦，学习困难，成绩下降，小便灼热、频数；舌象：舌尖红，舌苔黄或舌苔黄白；脉象：脉弦数。诊断此病证须符合两项主症，兼加具备一项或多项以上次症加舌脉。1.2.2西医诊断标准[10]根据美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)拟定：1.多动-冲动症状，符合6条或以上:①经常手脚不停动或者坐着身体不停扭动；②经常在教室或者其他需要静坐的场合离开座位；③经常在不适宜的场合跑来跑去或爬上爬下（在青少年或成人病人中，可能中存在坐立不安的主观感觉）；④经常难以安静地玩或参加娱乐活动；⑤经常不停动或表现得像被马达驱动停不下来；⑥经常说话不能自停；⑦经常问题还没说完答案就脱颖而出；⑧经常出现轮流中的等待困难，无法耐心等待；⑨经常打断别人或者扰乱别人（如打断说话/游戏）；11 成都中医药大学2018届硕士学位论文2.注意缺陷症状，符合6条或以上:①经常出现难以注意到细节或在作业、工作或其他活动中粗心；②经常在任务或游戏活动中难以维持注意；③经常他人在其说话时似听非听，表现的心不在焉；④经常出现不按要求完成作业、家务或工作职责；⑤经常出现任务或活动的组织困难；⑥经常逃避、不喜欢或不愿意去做需要持续贯注或动脑筋的任务（如学校/家庭作业）；⑦经常丢失任务或活动需要的东西（如玩具、铅笔、学校作业、文具或书）；⑧经常容易受外界刺激而分心；⑨经常忘记日常活动发生的事情；3.注意缺陷或多动-冲动症状在7岁以前出现；4.以上症状出现在两种或以上场景（例如学校和家庭），持续至少6个月达到适应不良程度并与发育水平不相称；对社交、学业和职业造成显著损害；症状不是在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍发病过程中，也不能用其他心理障碍能很好地解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）。ADHD临床分型（1）混合型:是指在过去6个月同时符合1和2两项标准；（2）多动-冲动型:是指在过去6个月符合1项标准，但不符合2项标准；（3）注意缺陷型:是指在过去6个月符合2项标准，但不符合1项标准。1.3纳入标准（1）满足本病的西医诊断标准和中医心火上炎所致多动症的辨证标准；（2）性别不限，年龄6~14岁；（3）多动指数在Conners行为量表评分中应大于1.50；（4）获得实验纳入对象的法定监护人和患儿的知情同意，并签订实验相对应的知情同意书。（注意：上述4项要求全部符合者方能纳入研究。）1.4排除标准（1）不符合西医诊断标准者；（2）中医辨证为心火上炎导致多动症以外的其他证型者；（3）年龄不在研究范围内者，即＜6岁，＞14岁；（4）与多发性抽动障碍、儿童期精神病、焦急状态、精神发育迟滞、品行障碍或神经系统疾病等引发的行为障碍性疾病合并存在者;12 成都中医药大学2018届硕士学位论文（5）与心、肺、肝、肾、脑、胃肠及造血系统病史合并存在者；（6）近1个月内参加过或正在参与其他临床试验，或用过任何干扰药物（如利他林、专注达、匹莫林、托莫西汀等）及干预措施者；（7）患儿家属不愿意接受并无意向参与本实验，或不能按要求配合随访者。（注意：凡是符合上述任何一项者，应当排除在外。）1.5剔除、脱落标准（1）临床观察治疗时期患者及法定监护人携带患者就诊依从性差，未按规定的方案治疗者；（2）临床观察治疗时期自己决定或要求退出实验者；（3）临床研究的治疗时期发生并发症或严峻的不良事件，不适合继续用本实验用药治疗者；（4）把不符合纳入标准的患儿误纳入者。（附：脱落病例处理：被归属于脱落范畴后的受试者，研究者应与该类受试者尽可能的取得联系，并进行相对应的问询脱落的理由，并对受试者的阐述、对其末了服药时间具体记实，把能完成的评估项目尽可能的完成；严格填写受试者中止试验的记录。）2.研究方法2.1分组方法采用分组对照的研究方法，把符合纳入标准的70例患儿分成试验组和对照组，各35例患儿。2.2治疗方法2.2.1试验组治疗方法试验组予玉女心经汤（自拟方）治疗，具体药味如下：石膏25g、盐知母10g、麦冬15g、熟地黄15g、川牛膝10g、生地黄15g、川木通5g、生甘草5g、淡竹叶10g、野菊花15g、栀子15g、灯心草5g；煎药方式：利用冷水浸泡30分钟后，将药材放入煎药器皿，加水没过药面，煎煮2道；第1道武火（大火）煮开后文火煨15分钟，将药汁倒出，再加冷水没过药面，煮第2道，武火煮开后文火煨20分钟，倒出药汁，将两道药汁混在13 成都中医药大学2018届硕士学位论文一起。服药方式：6～10岁患儿：2日1剂，服用量为100ml/次，日服3次；10～14岁患儿：2日1剂，每次服用量为150ml，1日3次；均饭后半小时温服，具体用量可根据患儿服药情况变化。2.2.2对照组治疗方法对照组予以盐酸哌甲酯控释片，规格：18mg，用法用量：1日1次，每次18mg，在早饭前进行服用；每周递增1片，每次总量不可以多过3片。（生产厂家：美国ALZA公司生产,进口药品注册证号：H20050081）2.2.3两组治疗期间饮食起居注意事项两组患儿用药期间，均嘱避风寒、慎起居、避免剧烈的运动，禁食辛辣燥火、卤熏油炸类食物、鸡肉、鸭肉、鱼肉、虾蟹类等海鲜、发物，少食生冷水果、生冷饮料、酸奶、甜食等，以五谷杂粮及当季的蔬菜为主。2.2.4试验及评分时间本次试验用药时间共12周，4周为1疗程，共3个疗程，分次于用药前（第0周）填写患儿一般情况、Conners行为量表及中医证候评分表，对患儿行用药前的评分，启动研究用药后于用药第4周末、第8周末、第12周末分次对患儿行评分。2.2.5合并用药的规定观察期间任何治疗本病的其他药物均被禁止使用，也不可接受本病治疗相关的其他外治疗法或者心理治疗等。如并发其他疾病需要追加治疗药物的使用情况，应在观察表上详细记录用药的起止时间、药物名称（或具体治疗方式）、用法用量等，以便总结报告；在观察中，凡因其他疾病引起治疗时间超过5天者，列入剔除病例。14 成都中医药大学2018届硕士学位论文2.3观察内容2.3.1一般资料包括一般基线资料，即患儿年龄、性别。2.3.2有效性评价指标①多动指数积分减少率，于治疗疗程结束后进行评价；②中医证候疗效，于治疗疗程结束后评价；③治疗总疗效，于治疗疗程结束后进行评价。观察患儿用药前后中医主症注意力不集中、多动不安及次症冲动易怒、口臭齘齿、口舌生疮、多梦、认知障碍、学习困难、成绩降低、小便灼热、频数，舌尖红，舌苔黄或者舌苔黄白，脉弦数等症状，并如实记录各项对应的分数，仅观察治疗前后舌脉的转变，但相对应分数的变化不计入总分。2.3.2.1有效性评价指标评分标准评分标准表见附件22.4临床疗效判定2.4.1积分标准利用拟定的中医证候积分评分表记下主要症候和次要症候的积分，以用药结束后症候积分的减少率作为疗效评价的主要指标。2.4.2疗效评价采用“尼莫地平法”症候积分减分率=[(治疗前的积分一治疗后的积分)/治疗前的积分]*100%（注：基本参数为治疗前后症候总积分值）2.4.3疾病治疗有效的标准[11][12]参照冷方南主编的《儿童多动症治疗学》、《中医病症诊断疗效标准》中多动症的疗效标准，同时结合临床实际及Conners行为量表的积分减少率制定疗效标准定义：15 成都中医药大学2018届硕士学位论文2.4.3.1中医证候疗效标准（1）治愈:主要临床症状、体征消失或基本消失，学习成绩基本与健康同龄儿童相当，中医证候积分和减少率≥95%；（2）显效:主要临床症状大多消失，学习成绩有较明显提高，但提高的幅度较小或较慢，70%≤中医证候积分和减少率﹤95%；（3）有效:主要临床症状部分消失或有所好转，学习成绩有提高但不稳定，30%≤中医证候积分和减少率﹤70%（4）无效:主要临床症状无明显改善，甚或加重，学习成绩无变化，中医证候积分和减少率＜30%。注：中医证候积分和减少率＝[（治疗前的证候积分和－治疗后的证候积分和）/治疗前症候积分和]*100%。2.4.3.2治疗总疗效评定标准（1）临床治愈:临床症状消失或基本消失，且社会功能、适应能力得以恢复正常，学习成绩有显著提高，且多动指数减少率>80%，中医证候积分和减少率≥95%；（2）临床显效:主要临床症状大多消失，社会适应能力基本得到恢复，学习成绩有较明显的提高，且50%<多动指数减少率≤80%,70%≤中医证候积分和减少率<95%；（3）临床有效:主要临床症状部分消失，学习成绩有提高，但不稳定，且30%<多动指数减少率≤50%,30%≤中医证候积分和减少率<70%；（4）临床无效:主要临床症状无明显改变或加重，学习成绩无明显变化，且多动指数减少率≤30%，中医证候积分减少率<30%。注：多动指数积分=Conners行为量表积分*100%；多动指数减少率=[（用药前的多动指数积分－用药后的多动指数积分）÷用药前多动指数积分]*100%；2.5安全性评价标准临床研究期间可能出现的不良反应有药物过敏、肝肾功损伤等；16 成都中医药大学2018届硕士学位论文（1）1级：安全，治疗期间未被记载有任何不良反应的发生；（2）2级：比较安全，试验用药期间存在轻微的不良反应，无需做相对应处理的情况下可继续研究给药方案；（3）3级：存在安全性问题，中等程度的不良反应在治疗期间产生，在相应的处理后可继续研究给药方案；（4）4级：因不良反应，需要终止观察。注：临床观察过程中，若是存在发生相对应的不良反应的患儿，要求照实如实记载入不良反应记录表，内容包含：不良反应的具体发生时间、程度严重与否、时间持续的长短、治疗采取的何种方式及其治疗后的转归，和相对应患儿的基本信息。2.6技术路线图（见附件1）2.7临床观察记录表（见附件2）2.8统计学处理统计学方式：运用SPSS11.5统计软件对本次的研究数据结果行统计分析，以均数±标准差（X±Ｓ）的表达式对计量数据进行表示，对经检验服从正态分布的资料或经转化服从正态分布的数据，采用独立样本t检验或者配对t检验行统计分析；不服从正态分布时，改用秩和检验；计数数据应用频数（％）的方式表达，采取卡方检验行统计分析；当P<0.05时差异有统计学意义，当P≤0.01时差异有显著的统计学意义。3分析与结果3.1基线分析3.1.1病例入组情况表1病例入组情况（单位：例）组别入组例数脱落病例剔除病例完成治疗病例试验组35203317 成都中医药大学2018届硕士学位论文对照组353032本次临床观察研究共纳入多动症患儿70例，其中试验组纳入35例，治疗用药期间脱落2例，实际完成治疗数33例；对照组纳入35例，治疗用药期间出现3例脱落，实际参与的治疗数为32例。最终完成实验人数65例，全部符合研究方案，本次实验最终结果以此人群做统计分析。病例入组情况（单位：例）40353535333230252015105230治疗组对照组入组数脱落数完成数3.1.2试验组和对照组患儿性别分布比较表2：两组患儿性别分布表（单位：例）性别组别人数（人）男性女性试验组3528(80%)7(20%)对照组3529(82.86%）6(17.14%）2统计量χ=0.09418 成都中医药大学2018届硕士学位论文参数P=0.759表2表格表明：35例试验组的患儿中，男性为28例(占总数的80%)，而女性为7例(占总数的20%)；35例对照组的患儿中，男性为29例(占总数的82.86%)，女性为6例(占总数的17.14%)。对照两组患儿的男女比例，经过卡方检验进行2统计，示：χ=0.094、P=0.759（P>0.05），示意在男女性别比例上两组患儿之间的差异无统计学意义，存在可比性。两组患儿性别分布表（单位：例）403535302928252015107650治疗组对照组男女总数3.1.3试验组和对照组患儿年龄分布比较表3两组患儿年龄分布表（单位：例）年龄组别n（人）6-8岁9~11岁12-14岁试验组3520141对照组3519133统计量Z=﹣0.428参数P=0.668表3里的数据表明试验组共35例，年龄为6-8岁有20例（57.14%）、9~1119 成都中医药大学2018届硕士学位论文岁有14例（40%）、12-14岁1例（2.86%）；对照组共35例，年龄6-8岁19例（54.29%）、9~11岁13例（37.14%）、12-14岁3例（8.57%）。对两组患儿年龄的分段，通过秩和检验统计，示：Z=﹣0.428，P=0.668（P＞0.05），示意在年龄的分布上两组患儿之间的差异无统计学意义，存在可比性。3.2疗效评价3.2.1治疗前试验组与对照组患儿症候总积分的比较表4治疗前两组患儿症候总积分比较表组别n（人）症候总分x±S（分）试验组3519.29±5.98对照组3518.91±5.61统计量Z=﹣1.039参数p=0.299表4为用药前两组的症候总分情况，表明：试验组的症候总分为19.29±5.98分，对照组的症候总分为18.91±5.61分。运用秩和检验对比两组用药前的症候总分情况，示：Z=﹣1.039，p=0.299（P＞0.05），故两组患儿在用药前的症候总分方面差异无统计学意义，具有可比性。3.2.2治疗前试验组和对照组患儿主要症候积分比较表5治疗前两组患儿主要症候积分比较表(单位:分)症状试验组（x±S）对照组（x±S）Zp主症注意力不集中4.00±1.684.17±1.56-0.9790.328多动不安4.34±1.644.29±1.47-1.4890.13620 成都中医药大学2018届硕士学位论文表5结果示：两组患儿治疗前主要症候注意力不集中、多动不安积分比较，经秩和检验统计，分别测得P＝0.328、P＝0.136（P＞0.05），差异无统计学意义，表明两组患儿主要症候具有可比性。3.2.3治疗前试验组与对照组患儿次要症候积分比较表6治疗前两组患儿次要症候积分表(单位:分)症状试验组（x±S）对照组（x±S）Zp次症冲动易怒2.09±0.702.31±0.53-1.1950.232口臭齘齿1.69±0.761.57±0.74-0.8100.418口舌生疮0.86±0.770.69±0.72-1.2580.208多梦1.49±1.011.63±0.73-1.4730.141学习困难2.31±0.582.37±0.55-0.3860.700小便灼热1.06±0.871.17±0.82-0.1420.887小便频数1.09±0.890.91±0.82-1.1260.260表6示治疗前两组的次要症候积分，对照成果为：次要症候的各个积分在试验组与对照组之间的差异均无统计学意义(p>0.05）；示两组患儿的治疗前次要症候存在可比性。3.2.4治疗前后试验组患儿组内主症、次症积分的比较表7治疗前后试验组患儿组内主症、次症积分对照表(单位:分)症状治疗前（x±S）治疗后（x±S）ZP主症注意力不集中4.00±1.682.06±1.46-4.440<0.01多动不安4.34±1.642.00±1.80-4.675<0.01次症21 成都中医药大学2018届硕士学位论文冲动易怒2.09±0.700.45±0.56-6.559<0.01口臭齘齿1.69±0.760.39±0.61-5.792<0.01口舌生疮0.86±0.770.33±0.54-2.9570.003多梦1.49±1.010.24±0.44-6.448<0.01学习困难2.31±0.580.42±0.66-6.847<0.01小便灼热1.06±0.870.18±0.39-5.240<0.01小便频数1.09±0.890.21±0.48-4.474<0.01表7对试验组的患儿在治疗前与后主症、次症的积分情况举行比照，成效示：治疗后与治疗前比照，各个症状积分均获得了降低，中医证候各项症状差异被秩和检验统计后，均有统计学意义(p<0.05），表明中药用药后试验组多动症患儿的中医证候均被改善。3.2.5治疗前后对照组患儿组内主症、次症积分的比较表8治疗前后对照组患儿组内主症、次症积分对照表(单位:分)症状治疗前（x±S）治疗后（x±S）ZP主症注意力不集中4.17±1.561.19±1.23-6.015<0.01多动不安4.29±1.471.00±1.24-6.342<0.01次症冲动易怒2.31±0.530.97±0.93-5.486<0.01口臭齘齿1.57±0.741.22±0.87-1.8290.067口舌生疮0.69±0.720.69±0.64-0.1750.861多梦1.63±0.730.84±0.81-2.6400.008学习困难2.37±0.551.16±0.81-5.534<0.01小便灼热1.17±0.821.06±0.72-0.1430.886小便频数0.91±0.821.09±0.86-4.4770.348表8对对照组患儿在治疗前后主症、次症的积分情况进行对照，示：治疗后与治疗前比照，各个症状积分均得到了一定程度下降，经秩和检验统计，口臭齘齿、口舌生疮、小便灼热及小便频数均p大于0.05，差异无统计学意义；余症候的差异都具备统计学意义(p<0.05），提示对照组西药治疗对口臭齘齿、口舌生疮、小便灼热及小便频数症状均改善不明显，余症状改善明显。22 成都中医药大学2018届硕士学位论文3.2.6治疗后试验组与对照组患儿主要症候积分组间比较表9治疗后两组患儿主要症候积分组间比较表(单位:分)症状试验组（x±S）对照组（x±S）Zp主症注意力不集中2.06±1.461.19±1.23-2.5080.012多动不安2.00±1.801.00±1.24-2.3770.017表9对治疗后两组间的主要症候积分比较情况，结果示：试验组较对照组在主要症候积分方面高，经秩和检验统计，组间主症均P<0.05，提示中药试验组在改善注意力不集中、多动不安方面不及西药对照组。3.2.7治疗后试验组与对照组患儿次要症候组间积分比较表10治疗后两组患儿次要症候积分组间对照表(单位:分)症状试验组（x±S）对照组（x±S）Zp次症冲动易怒0.45±0.560.97±0.93-2.3410.019口臭齘齿0.39±0.611.22±0.87-4.031<0.01口舌生疮0.33±0.540.69±0.64-2.3730.018多梦0.24±0.440.84±0.81-3.365<0.01学习困难0.42±0.661.16±0.81-3.913<0.01小便灼热0.18±0.391.06±0.72-5.156<0.01小便频数0.21±0.480.94±0.80-4.598<0.01表10示治疗后两组患儿组间的次症积分，结果经秩和检验示：次症各项P值均小于0.05，提示中药试验组在改善患儿冲动易怒、口臭齘齿、口舌生疮、多梦、学习困难、小便灼热及小便频数症状方面效果优于西药对照组，在改善口臭齘齿、多梦、学习困难、小便灼热及小便频数症状方面优势明显（P<0.01）。23 成都中医药大学2018届硕士学位论文3.2.8治疗后试验组与对照组患儿在中医症候总积分方面的比较表11两组治疗后中医证候总积分对照表组别n（人）ZP总积分（x±S）试验组336.30±4.72-2.0640.039对照组329.28±6.25表11对两组患儿治疗后中医证状总积分行对照，通过秩和检验，P<0.05，具备统计学意义，表明中药在改善小儿多动症各症候方面拥有优势。3.2.9试验组与对照组疗效分布情况的比较表12两组治疗中医证候疗效分布情况表（单位：例）组别痊愈显效有效无效总有效率试验组3（9.09%）14（42.42%）15(45.46%)1（3.03%）96.97%对照组1（3.12%）11（34.37%）17（53.13%）3（9.38%）90.63%表12对照两组治疗后中医证候疗效分布形式，示：试验组总有效率为90.91%，对照组总有效率90.63%，两组中医证候疗效对照经过卡方检验，P=0.227（P>0.05）,表明无统计学意义；提示两组治疗在中医证候疗效方面相当。3.2.10治疗前后试验组与对照组多动指数的比较表13两组患儿治疗前后多动指数对照表多动指数（x±S）n（人）ZP治疗前治疗后试验组331.95±0.460.97±0.53-5.601<0.01对照组321.92±0.410.69±0.41-6.733<0.01表13对两组患儿治疗前后多动指数行对照，经过秩和检验示：治疗前后两组患儿均测得P值小于0.01；组间对照，P=0.037（P<0.05），表明两组治疗均24 成都中医药大学2018届硕士学位论文可改良患儿多动症状，对照组改善多动指数方面较试验组好。3.2.11两组患儿治疗总疗效比较表14两组患儿治疗总疗效比较表(单位:例)组别n痊愈显效有效无效总有效率试验组331（3.03%）2（6.06%）26(78.79%)4（12.12%）87.88%对照组321（3.13%）11（34.37%）17（53.13%）3（9.37%）90.63%表14对两组患儿治疗总疗效行对照，对比出：试验组总的有效率为87.88%，对照组总的有效为90.63%，经卡方检验示：P=0.041，（P<0.05）提示西药对照组治疗总疗效优于中药试验组。3.2.12安全性方面的比较表15两组患儿的不良事件发生情况比较表组别总例数无有试验组33例33例0例对照组32例32例0例如表15所示：全部的治疗过程中，任何不良反应均未在65例患儿中发生，安全性评价为1级。3.3试验结果小结总结上述进行的数据统计分析结果：本临床观察共纳入70例患者，因患儿随诊失败等原因共脱落5例（试验组占2例，对照组占3例），最终本研究共完成研究的患儿为65例(试验组33例，对照组32例)。两组病例在年龄、性别这类基线资料方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在疗效评价方面：主要症候疗效评价：试验组在治疗注意力不集中、多动不安主要症候方面，经秩和检验，具有统计学意义（P<0.05），对照组在主症方面的疗效较试验组好。次症疗效评价：次症各项P值均不及0.05，提示中药试验组在改善患儿冲动易怒、口臭齘齿、口舌生疮、多梦、学习困难、小便灼热及小便频数症状方面效果优于西药对照组，在改善口臭齘齿、多梦、学习困难、小便灼热及小便频数症状方面25 成都中医药大学2018届硕士学位论文优势明显（P<0.01）。多动指数评价：治疗结束后，两组患儿在多动指数方面均得到一定程度的改善，对照组改善多动指数方面较试验组好。安全性评价：全部的治疗过程中，任何不良反应均未在65例患儿中发生，安全性评价为1级。疗效评价：治疗总疗效：试验组总的有效率为87.88%，对照组总的有效率为90.63%，经卡方检验统计得出：P=0.041，（P<0.05）提示西药对照组治疗总疗效优于中药试验组。中医证候疗效判定：试验组3例为临床痊愈，14例为显效，15例为有效，1例为无效，总的有效率96.97%；对照组痊愈为1例，显效为11例，有效为17例，无效为3例，总的有效率90.63%；两组中医证候疗效对照经过卡方检验，P=0.227（P>0.05）,表明无统计学意义；提示两组治疗在中医证候疗效方面相当。证实玉女心经汤对治疗小儿多动症的疗效确切，在次症改善方面明显优于对照组。26 成都中医药大学2018届硕士学位论文第二部分文献研究1.祖国医学对小儿多动症的认识及研究1.1病名渊源小儿多动症（ADHD）在中医古籍中未曾有过该病名的确切记载，但根据其多动、注意力不集中、精神涣散、冲动易怒等临床表现，与祖国医学“脏躁”、“躁动”、“肝风”、“健忘”、“失聪”等病症相类似，常常将本病归属于此类。此类病的阐述在古籍中较常见，如《素问•生气通天论》云：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”；《经》曰：“诸燥狂越，皆属于火”；《寿世保元》谓“徒然而忘其事也,尽力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾”；又譬如《张氏医通•卷六》云:“气乱于心则烦，盖热客于肺则烦，入于肾则躁，大抵心火旺，则水亏金烁，惟火独炽”；“多言者，言为心声，由火播而鸣，故心热则多言，犹醉而心热，故多言也”；《医学启源》云：“躁动烦热，扰乱而不宁，火之体也。热甚于外，则肢体躁扰；热甚于内，则神志躁动，反复颠倒，懊烦心，不得眠也”；《医学心悟》述：“不得眠，阴阳皆有之，其狂乱不得眠者，心蕴虚烦，致不得眠”；叶氏《医效秘传》且言：“惊狂…焂然而起，惕然而动，精神耗乱，[7]肢体不宁”。1.2祖国医学学对小儿多动症病因病机的认识小儿生理病理的基本特点经常被当做为中医学研究ADHD病因病机的基础；“脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速”被归纳成中医学的小儿生理特点[8]；而把病理特点归纳为：发病容易，传变快；脏气清灵，康复快；众医家各抒己见，虽未形成统一明确的认识，但研究的都很有价值；至今为止大多数中医学者普遍认识到，父母的禀赋不足、或后天养护不妥当、外伤、病后、情志失调等是ADHD的主要病因，首要病机在于素体阴阳之间的平衡失调，脏腑功能失调；认为本病主要病变部位在心、肝、脾、肾，且与脑府也有一定关联；病性虚实均27 成都中医药大学2018届硕士学位论文有。1.3辨证论治从不一样的论点分析病因病机必然会阐述出不同的辨证分析，辨证分析出现了差异，论治本病的方法亦会有差别。1.3.1内治法中医学的治疗方法中常用到的是内治法，学者们临床中对内治法研究也是最多的，各家诉说不一。1.3.1.1从脏腑功能辨证论治韩新民教授认为肝脏的脏腑功能失调是本病发生发展的枢纽所在，其认为对肝的脏腑功能辨证始终贯穿疾病始终，若肝脏干扰其他脏腑则表现为肝火扰心、肝气乘脾、木火刑金、肝肾乏源，从而使多动症呈现不同的临床表现。故韩教授在多动症的治疗上从肝立法，处以安神定志灵加减，辨证配合清肝火、平肝阳、疏肝气、柔肝阴、养肝血等治法，以达到矫枉纠偏、平复肝的生理功能、使诸症[13]得平、多动症得治的效果。[14]邵氏依据“心主神明”的脏腑生理功能及小儿生理特色，心火易亢，由此心阴不足、虚阳外浮继而呈现，致使神无所归，故见多动；当辨心气阴两虚型，治以益心气，养心阴，处以地牡宁神口服液（熟地黄、枸杞、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸等）临床疗效明显。[15]潘彪从胆论治小儿多动症，结合该病的发病特点，从胆的生理入手，其为六腑，为奇恒之腑，气机上胆主少阳春生之气，作为其他脏腑生化之源；生理功能官居“中正之官”，任人体疏泄、决断的要职，于气机的疏泄、水液的输布、情志舒畅等方面起着不可或缺的作用。从胆论治，少阳胆腑本以“和”为解，故治疗上用以疏泄、调和气机作为主要的治疗原则，素体若枢机得利，邪气便会自散，病可愈，故处以温胆汤加减。张金涛总结宋启劳教授的经验，认为本病也应当从肺论治，以肺功能失调影28 成都中医药大学2018届硕士学位论文响五脏功能失调，动静失衡，从而表现为多动；辨证从肺分虚实，虚证可见肺气亏虚、肺阴亏耗、肺津不足、肺肾阴虚及肺脾气虚五型，逐一处以补肺汤、枸杞地黄汤、清燥救肺汤、百合固金汤、知柏地黄汤加减、人参五味子汤、玉屏风散。实证分为风寒束肺、风热袭肺、痰湿蕴肺、痰热郁肺及痰瘀阻肺五型，逐一处以柏子养心丸合荆防败毒散加减、多动停汤、二陈汤加减、黄连温胆汤合清金化痰[16]汤加减、黄连温胆汤合桃仁红花煎加减。[17]洛氏总结张卉医家的临床经验，从肝脾生理特点入手，认为本病发病机制应归于肝旺乘脾，小儿肝气郁而化火，又肝旺而攻伐脾土，脾虚使本脏运化水液的功能被减弱，水液无以正常的运化，化生痰湿，故见多动；又《小儿药证直诀》[6]云:“肝热，手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之”；故用药原则以平疏肝气为主，处以泻青丸加减，临床疗效显著。[18]张氏等认为本病病机在于心主藏神，脾主思，肝旺易生风，心脾肝三脏功能失调，可导致神不守舍，发为多动，故应从心脾肝辨治本病，从心脾两虚肝旺型论治，以养心安神、潜阳镇静为治疗原则，处以龙牡清心合剂（煅龙牡、黄芪、珍珠母、磁石等），与小儿智力糖浆进行临床对照试验观察，实验组治疗有效率达86.67%，对本病治疗效果明显。王霞芳教授认为本病多由五脏功能失调，兼加风、痰、湿为病，分为心肝火旺型、肝肾阴虚型、心脾两虚型三型，把辨证与辨病相结合对本病进行分型，对证予以“泻心宁神汤”、“补肾益脑汤”、“养心益智汤”治疗，在临床取得稳[19]定的疗效。1.3.1.2从阴阳平衡论治马融教授认为本病病机以阴阳平衡失调为主，阳动之太过，阴静之不及，肾为本病的主病位，常涉及心、肝、脾及脑髓；以“益肾填精”法做为临床用药遣方的主要原则，进一步强调阴阳与脏腑辨证施治，处以益智宁神颗粒治疗本病，此方由紫河车、熟地黄、石菖蒲、远志、黄连、泽泻组成，诸药的配伍与应用使[20]心神得养、阴阳平衡，从而发挥益智宁神的功效。[21]李宜瑞老师以临床为基，观察到临床本病阳亢阴虚者居多，其本在于心脾肾不足，其标在于肝旺，当分为肾虚肝亢证、心脾不足证、痰热扰心证三证论治29 成都中医药大学2018届硕士学位论文本病，逐一方用益智宁、四君子合甘麦大枣汤、温胆汤化裁。1.3.1.3从虚实论治[22]胡天成教授则认为本病当从虚实入手，脏腑功能失常，阴阳失衡，动静失制是儿童多动症的根本病机,当辨证分型为心肝火旺、心脾积热、痰热内扰、心脾两虚、心肾两虚、肝肾阴虚六型；而调理脏腑功能，调和气血，平衡阴阳是儿童多动症的根本治则，故分别予以黄连导赤散、导赤泻黄散、黄连温胆汤、香砂异功散、安神定志丸、知柏地黄丸为主进行加减，并在临床取得颇好的疗效。[23]黎欣及夏隆江学者结合文献及临床实际，认为本病以本虚标实为机，以肝肾阴虚、肝阳上亢、心脾两虚、痰热内扰四型为临床最常见，治疗本病应以最突出的主证为主，结合舌脉辨证施治。[24]方琼杰等人认为虚证才是本病发病的本质，气阴两虚为本病主要的病证分型，治疗上用四君子汤与六味地黄丸加减合成为自拟静宁方，以太子参、熟地黄、茯苓、石菖蒲等作为自拟静宁方主要成分，用此方以起益气养阴、宁心安神的功效，临床效果较好。许维洁医者从气阴两虚论治，方用李雪荣医家的验方参味益知颗粒（人参、五味子、枸杞、甘草等），治以补益气阴、安神益智；用以此方[25]临床观察20例多动症患儿，有效率为95%。1.3.1.4从病理因素论治[26]常克教授则从“风、火、痰、瘀、虚”分析，将本病分为肝胆郁热、心火上炎、痰迷心窍、心神失养、瘀血内阻五型，辨证予以泻青丸、玉女心经汤、十味温胆汤、三甲复脉汤合荆防四物汤、通窍活血汤加减，临床治愈者甚多。宋启劳医家将本病多动等临床表现与风邪“善行”、“多变”的特征相结合行疾病论治，把从“风”论治作为治疗多动症的病机，自拟多动停方（辛夷花、[27]炒白芍、天麻等），临床效果显著。[28]周进学者从“痰火”论治小儿多动症，予以黄连温胆汤加减，总有效率达94.7%，治疗有效率远高于对照药物匹莫林片。30 成都中医药大学2018届硕士学位论文1.3.1.5从不寐论治[29]彭氏从小儿多动症大部分患儿的临床表现可见睡眠不佳进行分析，“不寐”被认为是加重并形成多动症的原因之一，认为睡眠不佳可致心神不守舍，使患儿多动症的核心症状突出，故出现记忆力降低、暴躁易怒等。而“不寐”的病机归于肝阳上亢，病位当归于心，以平肝潜阳、养心安神为主要治疗方法，又脾为肝所胜，临床故见脾虚肝旺；临床治疗当根据患儿的具体情况，调整平肝及补益药[30]物的比例，以达到最好的疗效。刘氏认为睡眠障碍作为多动症患儿最常见的表现，其可加重ADHD儿童的病情，中医的“不寐”与睡眠障碍表现相类似。好的日常休息既可促发并提高中枢神经系统发育和成熟，进一步提升儿童的智力；又可一定程度上促进生长激素分泌，故充足的睡眠是儿童的生长发育的基本保证；改善睡眠状态可有效减少多动症的发生，故在治疗中也应重视改善睡眠障碍，提高多动症的有效治疗率。1.3.2外治法祖国医学不仅在中药内治法上研究颇深，在外治法上亦登峰造极，如针刺疗法、推拿、耳穴疗法等，各医家临床汇总如下：1.3.2.1针刺疗法[31]黄良宇把行针刺以通调任督二脉作为医治多动症患儿的方法，此方法中大椎、长强、鸠尾被做为主穴，随证配穴:当患儿心脾气虚时加用心俞、脾俞、足三里三穴；当肾阴虚而肝火旺时加用太溪、三阴交、行间三穴；当痰热之邪上扰脑神时加用丰隆、少府、三阴交三穴；治疗总有效率达到82.35%。[32]杨江应用针灸治疗小儿多动症，辨证取穴分为：神门、少府、太冲做为心肝火旺患者的主穴位；以百会、神庭、三阴交、足三里作为心脾气虚者的主穴位；四神聪、太溪、肾俞、太冲作为肾虚肝旺者的主穴位，再随兼加的病理因素致病者，加用治神、治火、治痰及治风等穴位操作；这种方式的取穴治法在日常诊疗上简练实用，可操作性强。[33]孙亚威利用腹针疗法取用中脘、下脘、气海、关元、双滑肉门、双外陵、31 成都中医药大学2018届硕士学位论文双大横十穴治疗小儿多动症，显效明显。[34]刘建德采用靳三针疗法医治小儿多动症，其中四神针、定神针、双侧阳白被定为针刺穴位，把神门、皮质下、脑干作为耳穴贴压穴位，治疗3月后，总有效率显著高于对照药物利他林。1.3.2.2推拿疗法代氏及王氏均使用头部、胸腹部、背部作为主要部位，应用多种操作手法对心肾不足、肝阳偏亢两型进行治疗，把宁心开窍益智、平肝潜阳安神做为治疗法[35][36]则，有效率达98%。1.3.2.3耳穴疗法[37]刘氏应用按压耳穴治疗小儿多动症，取用耳廓上的肾、心、脑干、神门、兴奋点，治疗后有效率为85%，有效率高于对照药物哌甲酯片。罗氏利用王不留行耳穴贴做耳穴治疗，耳廓上肾、皮质下、神门、脑干四穴被作为主穴，随证加上三穴：心、脾、肝；诸穴合用，奏补髓益脑安神、平肝息[38]风之效，行15次为1疗程；有效治疗率达92.86%。1.3.2.4穴位埋线刘红姣学者以双侧手足三里穴位为治疗点进行穴位埋线，把调养脾胃后天之本作为主要治法，气血得以化生，从而心肾相交，肝阴得濡，肝阳上亢得到制约，故多动症状得治，埋线1次观察15天，1疗程包括2次埋线；临床治疗效果良[39]好。1.3.3综合治法除单类外治法外还有内治法联合外治法，或多类外治法联用治疗小儿多动症者，效果亦可观。李氏治疗小儿多动症则选用针药结合医治，针刺穴位选用“十三鬼穴”（人中穴、少商穴、隐白穴等），把西安中医脑病医院院内制剂静帅康胶囊（此胶囊32 成都中医药大学2018届硕士学位论文的药物构成为酸枣仁、白芍、甘草、天麻、郁金等)和聪脑益智胶囊（药物构成为人参、鹿角胶、干姜、肉桂、远志、石菖蒲等）作为口服药物，与对照组西药（单一口服中枢神经兴奋药类、或者是三环类抗抑郁药）对比，试验组治疗的有[40]效率明显较对照组好，且一定程度上的避免了西药治疗引发的副作用。张氏采取中药安神化痰法结合耳穴埋豆法共同医治小儿多动症，此中药的药物构成为菖蒲、珍珠母、茯苓各15g，远志、郁金各12g，钩藤lOg，胆南星6g,枳实、天麻各8g，将耳廓上的心、神门、脑干、皮质下、肝、脾、肾诸穴位作[41]为埋豆法的治疗穴，经过3疗程的治疗，有效率达96.2%。卓氏将推拿疗法（百会、四神聪、双侧太阳穴、气海、关元用按揉，印堂到神庭用一指禅偏峰推法，从攒竹到太阳穴用抹法操作，全腹用摩法，捏脊，颈项、肩井使用拿法；根据证型的变化加减穴位）与耳穴贴敷疗法（选用耳廓上两组穴位彼此依次换着操作）一起医治多动症，日行1次，1疗程持续10日，经过3[42]个疗程的医治，试验组有效率达85%，显著高于对照药物口服利他林组。何氏更是将针、药、耳穴三种方法一起用于医治小儿多动症，选用肝肾阴虚型进行观察，将四神针、定神针、行间、少府、太溪、三阴交、足三里作为靳三针疗法的针刺穴位，药物选用六味地黄丸及甘麦大枣汤（地黄（熟制）、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、小麦、大枣、甘草，日1剂），选用耳廓上的神门、脑干、交感、肝、肾、皮质下做耳穴治疗，综合3种疗法使用后，中医证候的有效率达[43]93.75%。黄氏则应用腹针联合穴位按压法治疗小儿多动症，把中脘穴、下脘穴、气海穴、关元穴、滑肉门穴、外陵穴、大横穴被作为腹针的主穴位，心俞穴、肝俞穴、肾俞穴、双大陵穴、双劳宫穴、四神聪穴、百会穴被作为循经按压取的穴位，其[44]有效率高达95%，与对照组口服哌醋甲酯片的76%有效率对比鲜明。李氏应用针刺联合耳穴治疗本病，选用第一组大椎穴、风池穴、俞穴（心、肝、脾、肾）、三阴交，第二组选用百会穴、四神聪穴、印堂穴、神门穴、内关穴、足三里穴、太冲穴，两组隔日交替针刺，取耳廓上的神门、皮质下、脑干、交感、心、肝、[45]脾、肾诸穴做耳穴贴压，总有效率为89.47%，优于对照组仅78.95%的有效率。33 成都中医药大学2018届硕士学位论文2.现代医学对小儿多动症的认识及研究2.1流行病学按照其他国家的流行病学观察示：小儿ADHD全世界的患病率约为6%-9%，而在国内进行的小范围的调查中表明该疾病发生率约有4.31%-5.83%，（4~9）：1的男女发病比例，大致估计现我国得此病的儿童约约1461万-1979万，这是2011年11月美国儿科学会以DSM-IV-R为诊断标准，在《儿童青少年ADHD诊断、[2]评估和治疗的临床实践指南》上面刊登出的数据。且儿童多动症在6-14岁儿童中好发，约占所有小学生的1%-10%，以男童多见，该病给家庭、学校、以及社会带来的不良影响甚多，又在一定程度上妨碍儿童的健康成长，因而逐渐地得[46]到医学界甚至社会各界的关心。2.2现代医学对本病病因和发病机制的认识.2.2.1遗传因素在研究遗传因素对60例多动症患儿发病的病因中，得出亲属类似情况的病[47]发机率在两组患儿中存在统计差异(P<0.05)；伏洁等在基因层面对多动症疾病发生原因进行研究，更进一步证明与ADHD发病有关的基因存在4种以上，即：多巴胺D4受体、多巴胺转运基因、5-HTT（5羟色胺通道）、DRD5多巴胺D5受[48]体。遗传因素被多数的研究表明与此病的发生有关系，存在75%-91%的遗传度，但具体通过何种遗传方式目前尚不明确，较为公认的方式为多基因遗传；大量分子遗传学及基因学研究表明，目前普遍倾向于认为本病与去甲肾上腺素及多巴胺受体基因的多种形态相关联。2.2.2神经因素在本病大量患儿的临床观察之中，观察到患儿在神经生理学方面存在差异变化，主要表现为慢波(θ波)活动及功率上升的异常脑电图，伴有β波活动及功率34 成都中医药大学2018届硕士学位论文降落，且两类波之间的功率比升高幅度明显；研究者通过对脑电图功率谱分析得出：本病中异常的脑电图的患儿有着中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质的觉醒不[49][50][51]足。在神经生化学上，多数研究表明中枢神经递质的功能异常及代谢障碍可能导致本病的发生，如：单胺类神经递质去甲肾上腺素与多巴胺作为反映交感神经兴奋性的物质，其在脑组织中含量升高，提示交感神经的兴奋性加强，故出现多动不安；脑组织中的5-羟色胺含量降低，其反应运动功能抑制及精神活动抑制功能降低，所以会出现多动不安，注意力不集中等；多巴胺和肾上腺素更新率[52][53]降低等原因；三者失衡致使本病发生。在神经解剖学上，本病部分患儿被学者们进行了对应的神经解剖学研究报道，MRI成像示：尾状核体和胼胝体的体积均有一定程度的缩小；功能核磁研究报道表明：额区、前扣带回及尾状核的代谢[54]呈一定程度的下降趋势。2.2.3轻微脑损伤高宇等对母亲孕、产期环境与发生小儿多动症的患儿之间的联系进行回归分析得出：小儿多动症发生的明显相关性因素包括剖宫产、宫内窘迫、宫内发育迟缓三因素引起的轻微脑损伤；不少临床观察显示：本病的部分患儿存在母孕期、产期、分娩方式及出生后等各种原因导致的轻微脑损伤，故表明轻微脑损伤与本[55]病有关，但轻微脑损伤并不是导致本病的绝对因素。2.2.4心理社会因素大量问卷调查表明，不同程度的心理社会因素在本病的大部分患儿中存在，以不良的社会环境和家庭环境为主要趋向，如：教育方式不妥、父母离异、父母[56]过于溺爱、家庭要求过于严格等。2.2.5其他因素人体内必需的微量元素较多，其中以锌和本病的发生最密切，其广泛的储存在人体的脑组织中，含量最高的位置是海马回和小脑；锌含量的高低在海马回中发挥掌控人体记忆力的功能，其在小脑中则与人体动作发育和行为相关。γ-氨35 成都中医药大学2018届硕士学位论文基丁酸具备镇静、催眠、抗癫痫作用，作为抑制性神经递质调节大脑功效平衡，其合成酶的活性被锌抑制，该辅酶又可以被锌活化，所以锌通过对该酶的正负反馈调节作用于脑功能；当脑组织锌含量不足时，γ-氨基丁酸合成酶活性被相应的减弱，小脑和海马回的发育受到相应的影响，易致发育不良，小儿外在就会呈现记忆及学习能力低下，注意力、活动度、神经心理行为改变，进而影响认知能[57]力。铅一直被人们认为是对人体有害的化学物质，而儿童对其毒性的敏感度明显高于成人，且人体对铅敏感程度最高的非神经系统莫属，故铅侵害儿童主要以儿童的中枢神经系统为主，钙离子可被铅替代穿过血脑屏障，导致前额叶皮质、海马及小脑不同程度的损伤；研究表明儿童在血铅含量达100ug/L时可形成学习障碍、注意力与智力缺陷，不少研究表明，本病患儿中存在血铅过高，血锌、钙[58][59]降低，故研究者认为食物添加剂的应用会增加本病的发生。如沈晓兰等在对区托儿所体检普查时发现多动症患儿血铅浓度高于正常儿童，血锌与血钙浓度低于正常儿童，两者呈一定程度的负相关，故其认为轻度的铅中毒与锌、钙不足是[60]发生多动症的原因之一。2.3诊断1845年，一位叫霍夫曼(Hoffmann)的德国医生，在偶然的机会中观察到部分儿童的异常行为，这些儿童相对于其他儿童而言，具有小动作过于频发、注意力不够集中、情绪欠稳定、相对任性且部分伴有在校成绩较差的表现。霍夫曼针对这些异常最先指出，这些不同于其他儿童的表现不止是精力充沛或者过剩所致，此为病态表现，多动综合征(Hyperkineticsyndrome)被首次用以定义这些异常的表现，以“多动症”作为其简称。从“多动症”、轻微脑损伤综合征、轻微脑功能失调、多动障碍、注意力缺陷障碍等定义，到2013年美国精神病学会对《精神障碍诊断和统计手册》进行一定程度的修正，随即出版了儿童注意缺陷/多动障碍第五版的(DSM-V)诊断标准，一百余年内本病被不断地摸索与补充，此标准根据本病临床特征，将本病分为2种症状类型：第一种是主型表现为注意缺陷症状;第二种是主型表现为多动-冲动症状;此疾病判定标准正逐渐被国际上广泛应用；然而，国际上针对这个病的诊断还存在另一个标准，即国际疾病分类第十版（简称ICD-10);国内也有我们自己对本病的诊断标准：第三版的中国精神疾36 成都中医药大学2018届硕士学位论文病分类方案与诊断标准（CCMD-3);临床及生活中还经常用量表诊断本病，如：[2]CBCL、HSQ-R、SSQ-R、Conners儿童行为量表。2.4治疗2.4.1药物治疗2.4.1.1兴奋剂治疗兴奋剂是目前现代医学治疗ADHD的主要药物，该类药物通过兴奋中枢神经系统达到治疗的目的，主要包括盐酸哌甲酯类（专注达、利他林等）、匹莫林、苯丙胺等药品；匹莫林因副作用累及肝，容易导致肝脏的功能急性衰竭，现已把它剔除出了临床推荐药物名单，而苯丙胺尚未被国内引进，故目前使用的兴奋剂以盐酸哌甲酯类为主。盐酸哌甲酯类在治疗中发挥作用，在于其靠阻断单胺类神经递质的正常作用作为机制而发挥作用；临床对盐酸哌甲酯类治疗本病的作用机制比较受公众普遍认可的说法为：加强单胺类递质（比如多巴胺和去甲肾上腺素等）的释放，并进一步阻断这类物质的重吸收，这类物质在突触间隙的浓度被相应的抬高，使ADHD患儿觉醒中枢的兴奋度升高，从而促使患儿注意力不集中及[61]自控能力差等方面的症状获得一定程度的缓解。2.4.1.2中枢去甲肾上腺素调节药物治疗中枢去甲肾上腺素调节药物是不同于中枢兴奋剂的非中枢兴奋剂，这类药物是新品类的ADHD临床治疗药物，近年来得到了国内不少临床医生的推荐，包括托莫西汀、可乐定、胍法辛等；其中以托莫西汀类使用率最高；托莫西汀的功能是使选择性中枢去甲肾上腺素的重摄取受到抑制，其治疗ADHD的作用机制尚未被完全研究透彻，一类有关这方面的说法是：突触前膜上的去甲肾上腺素转运体被托莫西汀选择性的强效抑制，阻断了去甲肾上腺素的重新摄取，使去甲肾上腺素的翻转效应得到进一步的加强，小儿多动症部分症状也因此被改善，如：注意[62]力不集中等；此类说法是公众普遍能接受的。37 成都中医药大学2018届硕士学位论文2.4.1.3其他药物对于上述药物治疗效果不佳，或者不适合选用、或伴随有情绪问题时，可选择性使用抗抑郁药，如米帕明、舍曲林、安非他酮等；此类药物作用机制也与以上两种药物相似，均是使组织在对多巴胺和去甲肾上腺素的重吸收受到抑制，从而治疗多动症的诸症；但该类药物在全球范围内仅有美国在用于治疗ADHD，其[2]他国家包括我国均未得到认可，所以目前学者研究较少。2.4.2非药物治疗2.4.2.1认知行为治疗此类治疗简单易行，能让ADHD患儿的一些症状在一定程度上被改善，使患儿更适应社会生活。部分学者通过研究，不同程度的认知损害在ADHD患儿中得以发现，故在非药物治疗中，可以选择改善认知的方法改善本病症状，从而治疗本病。如计算机专业学者通过计算机认知矫正对ADHD患儿注意功能治疗、教育研究学者们通过对ADHD患儿进行基础认知训练为主的认知行为疗法等，此类治[63]疗方法可以改善患儿注意力的稳定性和持久性，效果甚好。2.4.2.2社会心理辅助治疗作为患儿与外界生活沟通的媒介，社会环境持续充当着不可替代的角色；因而，在治疗本病的时候应该结合次媒介，进行社会心理辅助治疗；此类治疗的场合囊括家庭和学校，此类治疗主要通过心理治疗为主，适当的应用行为矫正措施，使疾病的临床症状得以改善。部分研究证明以医教结合治疗为主的治疗ADHD患[64]儿，患儿药物治疗的依从性、缓解率在治疗结束后被提升。3.讨论3.1从“心常有余”论治小儿多动症的立题依据小儿多动症是现代才有的病名，本病是儿童阶段最常见一类精神类疾病，近38 成都中医药大学2018届硕士学位论文年来本病关注度已逐年上升。结合小儿病理生理特点及万全“三有余”论点，不少医家针对本病一致认为应归纳有心肝火旺证这一证型，且认为最终导致的心火亢盛并上炎扰乱神明为本病发病的机制，故导师以心火上炎扰乱神明为切入点，论述小儿多动症，以本病最终病理为着眼点，治病必求于本，方用玉女心经汤，在临床上取得颇好疗效。小儿脏腑娇嫩，形气未充，且钱乙《小儿药证直诀·卷上·脉证治法》五[6]脏所主篇提及“心主惊，实则叫哭，发热，饮水而搐；虚则卧而悸动不安”。心为火脏，位居高位，谓之阳中之太阳，主神明；张景岳于《景岳全书》中提出：“凡狂病多因于火。此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也。此其邪乘于心，则为神魂不守”；纵观《黄帝内经》病机十九条论述，半数在阐述火热之邪致病，如“诸热瞀瘛，皆属于火”、“诸燥狂越，皆属于火”、“诸逆冲上，皆属于火”等；《张氏医通》亦有讲述：“气乱于心则烦，盖热客于肺则烦，入于肾则躁，大抵心火旺，则水亏金烁，惟火独炽”；故导师常克教授认为心火炽盛主要源于以下三点：1）患儿素体阳盛，君火偏旺；2）证见肝热的患儿，据五行相生，母病及子，导致君[26]火炽盛；3）心肾不交，阴阳失衡，故见心火炽盛。心火炽盛，则上炎致神明扰乱，则见多动不安、注意力不集中及多梦；胃络通心，故见口臭；风火相煽，故有撅嘴、齘齿；心火下移至小肠，小肠热盛，故可见口舌生疮、小便灼热以及小便频数。临床心火炽盛所致多动症患儿多症见好动多言，注意力不集中，口臭齘齿，或者口舌生疮，多梦，小便灼热，小便频数，舌尖红，苔黄或苔黄白，脉弦数；此类患儿治以清心泻火，安神制动，方用玉女心经汤加减（自拟方），为导师以钱乙《小儿药证直诀》中导赤散合张景岳《景岳全书》玉女煎化裁而成，具体药物组成为：生地黄、木通、淡竹叶、石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝、野菊花、栀子、灯心草、生甘草，全方共奏清心泻火，凉营养血，安神制动之功；使脏腑功能得以调节，阴阳得以调和。本方清心而不忘滋下，心肾相交，水火既济，以调和阴阳。故从“心常有余”论治小儿多动症，以玉女心经汤为方，具有较充分的理论依据，适合于临床应用。39 成都中医药大学2018届硕士学位论文3.2方义分析导赤散首见于钱乙《小儿药证直诀》卷下诸方，如是记载：生地黄、甘草（生）、木通各等分（6g），以上为末，每服三钱（9g），一盏水，将入竹叶放入一同煎至五分，食后温服；现代中医类教科书如2011年版全国高等中医药院校规划教材《方剂学》对导赤散的论述如下：功效：清心利水养阴；主治：心经火热证，症见心胸烦热，口渴面赤，喜冷饮，以及口舌生疮；或心热下移，小肠热盛，小[65]便成赤涩刺痛，舌质红，脉数。本方用生地凉血滋阴制心火，取其性味甘寒而且滋润，药性入心肾两经，可凉心且滋肾；木通入心与小肠两经，在上焦可以清凉心经的火盛，在下焦可以通导小肠的热邪；以上二药一起使用，共同作为君药，以奏滋阴制火而不使邪恋、利尿通淋而不损其阴之效；竹叶为臣，取其性味甘淡，投其清心除烦、淡渗利湿的功用，可使心火从下导出；甘草不炙，任佐使，取其可以清热解毒的功用，既能够直达下焦而止淋痛，又可以调和诸药，防止生地、木通寒凉太过伤及中焦脾胃。四味药物相配使用，共同起清心利水而养阴之效。“导”，引导；“赤”，指的是五色中的一种颜色，也就是赤色的意思，且赤色一般归属于心脏，心火也由赤代色，《删补名医方论》曾注解：“赤色属心，导赤者，导心经之热从小肠而出，以心与小肠为表里也”；之所以名“导赤散”，取其上能清心火从而治疗口舌生疮，下能利小便而治小便短赤刺痛，使心经之火热从小便引导排出。玉女煎收录在明代张景岳的《景岳全书》中；本方药物组成为：生石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝，水一盅半，煎七分，温服或冷服。本方将清胃热、滋肾阴之品共煎于一炉，疗效独特，为历代乃至现代众医家所推崇。如清代·张秉成的《成方便读》卷3曰:“夫人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺金；知母上益肺阴，下滋肾水，能制阳明独胜之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。”现代中医教科书对玉女煎的论述如下：功效：清胃热，滋肾阴；主治：胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干；亦治消渴，消谷善饥等。方中石膏取其性辛甘大寒，清胃火之有余，为君药；熟地滋肾水之不足，为臣药；君臣合用，40 成都中医药大学2018届硕士学位论文清火而壮水，兼顾虚实；佐以性苦寒质润之知母，助石膏以泻火清胃，又助熟地滋肾阴泻相火，取麦门冬性微苦甘寒可清热养阴，助熟地养肾阴，又可滋胃阴，以及清心除烦，二者为佐；牛膝导利内热而引血下行，尚可补肝肾，为佐使之用，用以使上炎之火得以降。诸药配伍，共奏清胃热，滋肾阴之功。导赤散本来是用来清心利水养阴之方，作为心胸烦热、口渴面赤、喜冷饮、口舌生疮，或心热下移小肠、小便赤涩刺痛诸症的主治方药，而学者桂氏则大胆将导赤散与玉女煎合用治疗口腔溃疡，滋阴清热、祛瘀生新的效用从两方同用中体现，达到97.2%的总有效率，效果堪称优良。玉女煎原为清胃热、滋肾阴之方，是头痛、牙痛、齿松牙衄及牙周炎与糖尿病诸症的主治方药，然王氏从益肾滋阴始治，用以治疗老年人常见的牙周炎，并获得甚好效果，并优于对照的药物甲硝唑片剂；常克教授亦将两方相合，化裁为玉女心经汤，药物组成为：生地黄、木通、淡竹叶、石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝、野菊花、栀子、灯心草、生甘草，方用生地黄、川木通，取导赤散之主药，用以清心泻火，以损心之余；以野菊花、栀子、淡竹叶、灯心草合用，清热又可凉心；野菊花性味苦辛、微寒，归于肝经、心经，起清热解毒的功能，《本草正》云其“散火散气，消痈毒……”，本方取其“散火”之效，强化清心泻火之效；栀子性味为苦、寒，入心经、肺经及三焦经三条经络，其可以泻火除烦、清热利湿、凉血解毒、止血，《医学起源》对其功用描述，归为“其用有四，去心经客热一也；除烦躁二也；去上焦虚热三也；治风热四也”；又小肠经是心经相表里的经络，心火可传变下移至小肠，小肠热盛，栀子与木通相配伍，清热利尿，清下移之心火，故投栀子，加强清心之效，使心火之邪无处藏匿；而灯心草性味是甘淡、微寒，入心经、肺经及小肠经三条经络，常被用作利尿通淋、清心降火之品，与竹叶合用，用以火热扰心引起的心烦失眠、口舌生疮，加强清心泻火之效；诸药共用，上治上炎之热，下治下移之火，共奏清热凉心之效。石膏、麦冬、知母、牛膝、熟地黄诸味药同用，疗心火传入营血，以凉血分之热，养心血补营阴，以营心血之亏；以生甘草为使药，行解毒、和解诸药之功。纵观全方，处方药物组方严谨，思路清晰，清凉而不寒、通泻而不暴、补养而不腻，共奏清心泻火，凉营养血，调节脏腑功能，调和阴阳，安神制动之功。随证加味：41 成都中医药大学2018届硕士学位论文①兼有抽动症状者加用熄风镇静的药物，如全蝎、蜈蚣；全蝎味性辛、平，被归于入肝经的药物，取其能够息风止痉、通络止痛的疗效；蜈蚣味辛，性温，所属经络同全蝎，本病的治疗上取其熄风镇静、通络止痛的疗效。②口臭齘齿严重者加藿香、槟榔、砂仁、草果以化湿和胃：藿香味辛，性微温，入脾、胃、肺三经，功效化湿，止呕，解暑；槟榔《名医别录》云：“主消谷，逐水，除痰癖，杀三虫……”砂仁性味辛温，入于脾、胃、肾三经，具有化湿行气，温中止泻等功效；草果《本草纲目》引李杲言论对其进行功效概括为“温脾胃，止呕吐，治脾寒湿、寒痰……”③鼻血者加牡丹皮、白茅根清热凉血：丹皮味苦、甘，性微寒，归于心、肝、肾三经，功效为清热凉血，活血散瘀，《本草汇言》云：“清心养肝，和肝，利包络。”白茅根味甘，性寒，入肺、胃、膀胱三经，有凉血止血，清热利尿，清肺胃热之功。④心神恍惚，夜寐不安者加琥珀末、茯神、首乌藤、酸枣仁以养心安神；三者均味甘，性平，可入心、肝二经，《名医别录》曰琥珀：“主安五脏，安魂魄……”；茯神功效宁心安神；《本草主义》语首乌藤：“治夜少安寐；”于《名医别录》言酸枣仁“主心烦不得眠，……”⑤口干喜饮者加天冬、石斛、木瓜、乌梅养阴生津：天冬、石斛性味甘、寒，均入胃、肾二经，天冬具有养阴润燥，清肺生津的功效；石斛于《本草纲目拾遗》记载“清胃，除虚热，生津，已劳损。”木瓜性酸温，取其酸收生津之效；乌梅性味酸、涩、平，可入肺、脾、大肠三经，具有生津止渴之效。⑥汗多者加浮小麦、钩藤用以疏风固表；汗出甚者可投龙骨、牡蛎收敛固涩；《本草蒙筌》述浮小麦“敛虚汗”；钩藤性甘凉，具备清热凉肝，息风止痉之效，且具备轻清疏泄之性；龙骨药性甘、涩、平，具有收敛固涩的作用，可把药效散达于心经、肾经、肝经三经；牡蛎《本草备要》语“涩以收脱，治遗精崩带，止嗽敛汗。”⑦便秘者加芦荟、玄明粉以润肠通便：芦荟、玄明粉二者药性均苦寒，均可入胃、大肠二经；芦荟《本草汇言》：“卢会，凉肝杀虫之药也……其功力主消不主补。”玄明粉别名芒硝，《药品化义》云：“味咸软坚，故能通燥结；性寒降下，故能去火烁。主治时行狂热，六腑邪热，或上焦膈热，或下部便坚。”42 成都中医药大学2018届硕士学位论文⑧大便稀溏者加山药、茯苓、车前子渗湿止泻：山药性味甘平，可补脾益气，滋养脾阴，《神农本草经》记为“补中，益气力……”；茯苓药性甘、淡、平，具有利水渗湿之功效；车前子于《本草纲目》描述为“导小肠热，止暑湿泻痢”。3.3对照组药物的选取对照药物的选取遵照如下原则:①药品的来源合格；对照药物为临床正式批准的具备生产批号的西药；②功效相似；对照药物与本实验诊疗方案中拟定的中药处方在本病的治疗功效、主治病种上类似；③途径一致；在给药途径方面，两组均为口服。本试验所用盐酸哌甲酯控释片生产厂家：美国ALZA公司生产,进口药品注册证号：H20050081；属治疗多动障碍和其他中枢系统用药，是一类相对缓和的作用于大脑皮质的中枢兴奋剂，具备兴奋中枢、消除抑郁、缓消疲劳感的功用，以加快儿茶酚胺类递质（如：多巴胺和去甲肾上腺）的释放，并抑制它们的再摄取为此类药物的作用机制，使中枢神经系统的觉醒水平得到一定程度的提高。盐酸哌甲酯控释片做为经常被用来治疗学龄期ADHD的临床药物，符合对照药物的设立原则。43 成都中医药大学2018届硕士学位论文第三部分结论与问题展望1.结论本临床观察通过研究查阅相关文献及古籍，结合小儿的生理病理特点和小儿多动症临床特点，通过对此病长期临床经验总结，常克教授提出此病由“心常有余”所致心火上炎扰神是本病主要病机；病位在心，病性属火，以清心泻火、凉营养血、安神制动为治法，故自拟玉女心经汤治疗。本方是经过常克教授多年的临床观察，不断对自己的临床经验进行总结制定的治疗小儿多动症（心火上炎为主）的有效方剂，出自玉女煎与导赤散的加减化裁，组方严谨，清凉而不寒、通泻而不暴、补养而不腻，共奏清心泻火，凉营养血，安神制动之功效，基本符合本病的病因病机，临床疗效较好。临床研究结果示：1.疗效评价：1)试验组总的有效率为87.88%，对照组总的有效率为90.63%，经卡方检验统计得出：P=0.041，（P<0.05）提示西药对照组治疗总疗效优于中药试验组。2)中医证候疗效判定：试验组3例为临床痊愈，14例为显效，15例为有效，1例为无效，总的有效率96.97%；对照组痊愈为1例，显效为11例，有效为17例，无效为3例，总的有效率90.63%；两组中医证候疗效对照经过卡方检验，P=0.227（P>0.05）,表明无统计学意义；提示两组治疗在中医证候疗效方面相当，证实玉女心经汤治疗小儿多动症的疗效确切。2.主要症候疗效评价：试验组在治疗注意力不集中、多动不安主要症候方面，经秩和检验，具备统计学意义（P<0.05），对照组在主症方面的疗效较试验组好。3.次症疗效评价：次症各项P值均不及0.05，提示中药试验组在改善患儿冲动易怒、口臭齘齿、口舌生疮、多梦、学习困难、小便灼热及小便频数症状方面效果优于西药对照组，在改善口臭齘齿、多梦、学习困难、小便，灼热及小便频数症状方面优势明显（P<0.01）。说明玉女心经汤是治疗心火上炎所致多动症的有效临床药方，在次症改善方面明显优于对照组，使小儿多动症的临床辨证及遣方用药得到有效充实。4.多动指数评价：研究全部用药完后，两组患儿在多动指数方面均获得一定44 成都中医药大学2018届硕士学位论文程度的改良，对照组改善多动指数方面较试验组好。5.安全性评价：全部的治疗过程中，65例患儿中均未发生任何不良反应，安全性评价为1级。说明临床应用本方治疗安全性良好。不管从理论研究出发，还是从临床疗效观察立足，都论证了从“心常有余”论治小儿多动症的治疗中，用导师临床常用方玉女心经汤治疗小儿多动症的疗效确切，可行性高、有效性大、安全性高，具有很大的临床价值，能为ADHD的临床治疗提供新的思路、新的方法。2.问题与展望基于笔者本人科研能力、研究经费、研究条件及观察时间等各种因素的局限，本研究仍存在诸多不足：（1）本研究纳入病例样本量仅70例，样本量不够大，收集的试验病例仅以成都中医药大学附属医院的门诊病人为来源，来源途径很单一，没有严格按照科研要求开展大样本、随机、双盲、多中心对照研究，若遵循大样本、随机、双盲、多中心的对照研究方法，本研究的结果将意义更大、更深远、更具有说服力。（2）本研究存在未对患儿进行治疗后随访、未对停药后复发率进行总结的问题。本次研究治疗12周后未进行随访，如对治疗后定期随访患儿病情变化、总结停药后复发率，进行对应统计学分析，则本实验统计的结果将具有更高的价值。（3）本临床试验研究病例限于患儿家属意愿、经费、条件等问题，仅对患儿治疗前后药物对肝、肾功能的影响进行相应的实验室指标检查，未进行更深层次的脑电图、头颅MRI等检查，故本实验结果主要根据中医症候积分的改变，做治疗前后临床疗效的评估。如相应的结合完善的辅助检查，对临床疗效进行科学、客观的评估，则本实验结果将更具有临床说服力。（4）本研究中须对一个证型持续用药治疗12周，但同一证型持续存在12周时间，不符合中医辨证论治原则，有待于今后更加细化，贴近中医辨证要求，选择合理的治疗时间。今后将与药理学、病理学等多个学科进一步的相结合，采取多中心、多途径、多实验室指标、大样本、长期随访的方法，系统全面的探讨此方此法对小儿多动45 成都中医药大学2018届硕士学位论文症的疗效及机制。46 成都中医药大学2018届硕士学位论文致谢值此研究生学习生涯结束之际，衷心感谢我的导师常克教授在这三年里对我学习、临床、生活诸方面的谆谆教诲和无微不至的关怀！有幸三年前师从常克教授，吾师严谨求实的治学态度、标新立异的遣方思路、缜密的临床思维以及无比高尚的人格魅力永远激励着我，让我受益匪浅，是我学习的好榜样。吾师在临床工作及科研方面对我倾注了无数的心血和关爱，恩师之情，永镌我心。谨此向我的导师致以诚挚的感谢及最崇高的敬意！感谢胡天成教授在临床学习过程中给予我的悉心指导，您高尚的医德、严谨的临床思维、丰富的临床经验将激励我终生，是我临床学习及治病救人的标杆。感谢孙香娟老师对我临床实习的指导，以及生活中无微不至的关心与爱护，在论文写作思路及论文修改的指导，感谢您提出宝贵的意见及建议。衷心感谢成都中医药大学附属医院儿科杨昆、向红、王海俊、何维佳、郭军军、汪雅等老师及全体医护人员在工作和生活中给予我的支持和帮助，感谢这个儿科大家庭。感谢附院肾病科、心内科、消化科、老年科、普外科、急诊科、皮肤科、放射科及心电图室等科室的带教老师，亲切的教诲与指导，使我的三年研究生生涯充实而美好。感谢成都中医药大学临床医学院三年来对我的规范化培训。感谢同门师兄师姐师弟师妹们在平时学习及论文写作中给予我的诸多帮助；感谢2015级中医儿科生全体研究生们在学习、生活中的对我帮助和支持。衷心感谢我的父母及家人，是他们的奉献、鼓励和支持使我不断进步并顺利完成学业。最后，向百忙之中抽出时间参加本人论文答辩和评审的各位领导、专家、教授致以崇高的敬礼和深深的谢意！感谢答辩委员会的各位老师对论文提出的宝贵意见。47 成都中医药大学2018届硕士学位论文参考文献[1]马融.儿科疾病中医药临床研究技术要点[M].中国医药科技出版社,2012:258-267.[2]胡亚美,江载芳,申昆玲,等.《褚福棠实用儿科学》第8版(下册)[M].人民卫生出版社,2015:2070-2073.[3]苏林雁.儿童多动症[M].人民军医出版社,2004:1.[4]BarrCL,KroftJ,FengY,etal.Thenorepinephrinetransportergeneandattention-deficithyperactivitydisorder[J].AmericanJournalofMedicalGenetics,2002,114(3):255–259.[5]韩新民.中医儿科学[M].北京:高等教育出版社,2008:187-188.[6]钱乙.小儿药证直诀[M].人民日报出版社,2015:2-3.[7]常克.中医病证治验条辨[M].北京人民卫生出版社,2009:324-325.[8]汪受传.中医儿科学[M].中国中医药出版社.2013,3:134-135.[9]韩新民,马融,雷爽,等.中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)[J].中医儿科杂志,2017(5):1-6.[10]AmericanPsychiatricAssociation.DSM-IV[M].WashingtonDC:AmericanPsychiatricAssociation,1994:78.[11]冷方南.儿童多动症临床治疗学(修订版)[M].人民军医出版社,2010:276-393.[12]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京大学出版社,1994:306.[13]孙继超,韩新民.韩新民从肝论治儿童多动症的经验[J].时珍国医国药,2015(8):1996-1997.[14]邵元欣,王巨先,王兴臣.从“心主神明”论治儿童多动症经验总结[J].中国民族民间医药,2017(11):78-79.[15]潘彪.谈从胆论治小儿多动症[J].现代中医药,2017(2):60-61.[16]张金涛.从肺论治小儿多动症初探[J].现代中医药,2014(1):46-47.[17]骆姗,张卉.张卉教授从“肝常有余”辨治儿童多动综合征经验[J].现代中医药,2015(6):6-7.[18]张超群,姜之炎.龙牡清心合剂治疗儿童注意力缺陷多动障碍(心脾两虚肝旺型)临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2016(11)：104-106.[19]丁惠玲,王霞芳,景晓平.辨证分型治疗儿童多动症临床观察[J].上海中医药大学学报,2014(3):43-46.[20]马融,古今楠.儿童注意缺陷多动障碍的中医病机及治法探讨[J].辽宁中医药大学学报,2008(12):29-30.[21]李保儒,赖东兰.李宜瑞辨治儿童多动症经验[J].河南中医,2017,37(8):1356-1357.[22]周江.胡天成教授治疗儿童注意缺陷一多动障碍经验[J].四川中医,2015,3(6):3-5.[23]黎欣,夏隆江.儿童多动症证候分布规律的研究[J].陕西中医,2009,3(11):1467-1469.[24]方琼杰,王俊君,姜思竹.从“心肝有余，脾肾不足”及“五神藏”理论辨治儿童多动症[J].中医杂志,2016,57(3):254-256.[25]许维洁.参味益智颗粒治疗儿童多动综合征气阴两虚型的临床研究[D].北京：北京中医药大学,2004,05:36-39.[26]常克.儿童多动症中医认识与病因病机进展[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(5):468-469.[27]蒋芸,胡巍鹏,杨东魁.宋启劳主任医师治疗小儿多动症经验介绍[J].陕西中医学院学48 成都中医药大学2018届硕士学位论文报,2010,33(5):25.[28]周进.黄连温胆汤加减治疗痰火内扰型小儿多动症的效果观察[J].当代医药论丛,2017,15(18):180-181.[29]彭淑平,廖永州.从不寐论治注意缺陷多动障碍[J].四川中医,2017,35(7):49-51.[30]刘明霞,徐通.睡眠问题对注意缺陷多动障碍儿童的影响[J].中国儿童保健杂志,2017.25(5):486-488.[31]黄良宇.调任通督针刺治疗儿童多动症的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2015,4:15-21.[32]杨江,韩新民.儿童多动症针灸辨证取穴探析[J].辽宁中医药大学学报,2013,11(15):175-177.[33]孙亚威.腹针治疗儿童多动症中国民间疗法[J].2014,22(9):21.[34]刘建德.靳三针为主治疗儿童多动症临床研究[D].广州中医药大学,2009:26-37.[35]代美英.推拿治疗儿童多动症的临床观察[J].按摩与导引,2006,1(22):39.[36]王鹰雷,石效平.推拿治疗儿童注意力缺陷多动症的效果观察(英文)[J].中国临床康复,2005,9(4):216-217.[37]刘敏.耳穴按压治疗儿童多动症40例临床观察[J].浙江中医杂志，2007,42(9):533.[38]罗荣芬,何明.耳穴压丸治疗儿童多动症28例[J].中医外治杂志,2011,20(4):54.[39]刘红姣,彭剑虹.手足三里穴埋线治疗小儿多动症[J].中国民间疗法,2008,2(1):12-13.[40]李建龙,陈沛源,陈霄,李红刚.针刺配合口服中药治疗儿童多动症临床疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2010,2(1):25-27.[41]张宝莉.安神化痰法配合耳穴埋豆治疗小儿多动症疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(4):447-448.[42]卓越.推拿及耳穴贴敷治疗小儿多动症临床研究[J].吉林中医药,2006,26(7):41-42.[43]何善为.针药结合耳穴贴压治疗肝肾阴虚型小儿多动症的临床研究[D].广州中医药大学,2013,5:20-38.[44]黄玲,梁媛媛.腹针疗法合穴位循经按压治疗儿童多动症的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(58):39-40.[45]李真.针刺结合耳穴治疗小儿多动症18例[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(2):112-113[46]张奇文.朱锦善等《实用中医儿科学》[M]北京.中国中医药出版社.2016.953-954.[47]阿斯木古丽·克力木,孔杜斯,卡迪丽亚·吾马尔.儿童多动症的病因和影响因素研究[J].中国妇幼保健,2012,27(34):5510-5512.[48]伏洁,周士新,刘光陵.儿童多动症遗传因素的研究进展[J].中国全科医学,2006,9(9):758-759.[49]范秋霞.脑电生物反馈治疗小儿多动症的临床研究[J].中国实用医药,2012,7(36):18-19.[50]尚煜,李琦,闫承生.ADHD儿童脑电特征及与脑功能的关系[J].中国心理卫生杂志,2006,20(8):541.[51]廖永州,赖东兰,田慧.川芎嗪对多动症大鼠神经递质的影响[J].广州中医药大学学报,2007,24(4):311.[52]马融,魏小维,李亚萍.益肾填精法治疗儿童多动症及其神经生化机制研究[J].天津中医药,2007,24(4):309.[53]李宝珍,王崇仁,刘昌孝.多动合剂治疗多动综合征生化基础的实验研究[J].中国医药学报，2003,18(8):504.49 成都中医药大学2018届硕士学位论文[54]罗丽茹,梁友芳，姚艺雄.儿童多动症、儿童自闭症与血中单胺类神经递质关系的研究[J].中国临床康复,2002,6(19):2868.[55]高宇,邓小虹.孕期和分娩因素与儿童多动症的相关性[J].中国妇幼保健,2008,23(2):1935-1936.[56]张亚峰,孙桂香.儿童注意缺陷多动障碍家庭危险因素的Meta分析[J].中国当代儿科杂志,2015,17(7):721-724.[57]陈旺,黄显凯,伍亚民.锌与认知障碍的研究进展[J].生命的化学,2015,35(5):675-680.[58]郭妍,吴晓燕,熊伟.儿童铅中毒及防治的回顾与新进展[J].中国儿童保健杂志,2017,25(4):378-379.[59]ArnoldLE,DisilvestroRA.Zincinattention-deficit/hyperactivitydisorder[J].JChildAdolescPsychopharmacol,2005,15(4):619-627.[60]沈晓兰,张钦贵,,刘建雷等.儿童多动症与血铅、锌水平关系的研究[J].中国社区医师,2013,15(3):143-144.[61]崔永华，郑毅.盐酸哌甲酯控释片治疗注意缺陷多动障碍研究进展[J].中国新药杂志,2006,15(20):1731.[62]郭玉晶,黄亚玲.盐酸托莫西汀治疗注意缺陷多动障碍的Meta分析[J].中国新药杂志,2010,19(1):45-46.[63]RutledgeKJ,VandBW,McclureSM,etal.TrainingcognitioninADHD:currentfindings,borrowedconcepts,andfuturedirections.[J].Neurotherapeutics,2012,9(3):542-558.[64]王瑜,马士薇,陈佳英等.上海市静安区和普陀区小学生注意缺陷多动障碍医教结合试点研究[J].中国儿童保健杂志,2016,24(6):587-589.[65]邓中甲.方剂学[M].中国中医药出版社,2011:104.50 成都中医药大学2018届硕士学位论文第四部分综述及附件综述：中医辨证论治小儿多动症的研究进展小儿多动症是学龄期儿童在临床常见的神经精神性疾病。在小儿智力基本正常的前提下，临床表现以多动不安、注意力不集中、冲动任性、烦躁易怒、睡时[1]梦多，并伴有认知障碍或学习困难、成绩下降为主要特点。本病好发于学龄期儿童，于6-14岁儿童中最常见，男女发病比例约4：1～9：1,而近年来本病发生率逐渐上升。目前本病的发生机制尚不明确，学者们普遍认为本病是遗传、神经、生物及心理社会等因素相互作用所致。现代医学治疗本病多以药物治疗、心理疗法及行为矫正为主，药物治疗主要包括多巴胺与去甲肾上腺素等单胺类递质再摄取阻断剂、选择性中枢去甲肾上腺素重摄取抑制剂、[2-7]抗抑郁药等。祖国医学中无对本病的正面描述，但多归纳于“脏躁”、“躁动”、“肝风”、“健忘”、“失聪”等范畴。中医治疗多从调节心、肝、脑府功能及平衡阴阳入手，根据本病患儿临床表现，笔者将从中医辨证论治着手对本病进行论述。纵观各医家对本病的文献报道，目前本病的辨证论治主要分为五个方面:一是从脏腑功能论治，二是从阴阳平衡论治；三是从虚实论治；四是从病理因素论治；五是从不寐论治。1.辨证论治1.1从脏腑功能辩证论治1.1.1单一脏腑辨证论治[8]陈氏结合导师常克教授经验，从“心常有余”阐述心火炽盛致神不守舍，故出现多动、注意力不集中等表现，治以清心凉血、安神制动，予以导师的临床(9)经验方：导赤散合玉女煎加减，临床效果颇好。邵氏根据小儿生理特点，易致心火易亢，继而出现心阴不足、虚阳外浮、神无所归的多动症临床表现，辨为心51 成都中医药大学2018届硕士学位论文气阴两虚型，治以益心气，养心阴，处以地牡宁神口服液：熟地、枸杞、龙骨、牡蛎、女贞子、山茱萸、五味子、山药、知母、玄参、炙甘草；临床效果明显。[10]韩新民教授则认为肝脏的功能失调为本病发生发展的枢纽，始终贯穿疾病始终，干扰他脏表现为肝扰心、肝乘脾、木火刑金、肝肾乏源，从而使多动症呈现不同的临床表现，故韩教授在治疗上从肝立法，处以安神定志灵加减，辨证配合清肝、平肝、疏肝、柔肝、养肝等治法，以期矫枉纠偏，平复肝的生理功能，使诸症得平。[11]潘彪从胆论治小儿多动症，结合该病的发病特点，从胆的生理入手，其为六腑，为奇恒之腑，主少阳春生之气，是其他脏腑生化源泉；为“中正之官”，主疏泄、主决断，在气机疏泄、水液输布、情志方面起着重要的作用。从胆论治，以“和”为解，以疏泄、调和气机为主，枢机得利则邪气自散，处以温胆汤加减。[12]张金涛认为本病也应当从肺论治，以肺功能失调影响五脏功能失调，动静失衡，从而表现为多动；辩证从肺分虚实，虚证可见肺气亏虚、肺阴亏耗、肺津不足、肺肾阴虚及肺脾气虚五型，分别用补肺汤、枸杞地黄汤、清燥救肺汤、百合固金汤、知柏地黄汤加减、人参五味子汤、玉屏风散辩证相合治疗。实证分为风寒束肺、风热袭肺、痰湿蕴肺、痰热郁肺及痰瘀阻肺五型，分别方以柏子养心丸合荆防败毒散加减、多动停汤、二陈汤加减、黄连温胆汤合清金化痰汤加减及黄连温胆汤合桃仁红花煎加减。1.1.2多脏腑论治[13]张卉教授以肝脾生理特点入手，认为本病发病应归于肝旺乘脾，小儿肝气郁而化火，又肝旺而攻伐脾土，脾虚生痰湿故生本病诸证，且结合《小儿药证直诀》中述:“肝热，手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之。”故治以平疏肝气为主，处以泻青丸加减，临床效果显著。[14]张氏等认为本病病机在于心脾肝三脏功能失调，导致神不守舍，故从心脾肝辨治本病，辩为心脾两虚肝旺型，治以养心安神、潜阳镇静，处以龙牡清心合剂：黄芪、大枣、锻龙牡、珍珠母、磁石、钩藤、浮小麦、夜交藤、当归、白芍、五味子、黄芩、黄柏等，与小儿智力糖浆进行临床对照试验观察，实验组治疗有效率达86.67%，治疗效果明显。[15]王霞芳教授认为本病多由五脏功能失调，兼加风、痰、湿为病，当辨证与52 成都中医药大学2018届硕士学位论文辨病相结合将本病分为心肝火旺型、肝肾阴虚型、心脾两虚型三型，对证予以“泻心宁神汤”、“补肾益脑汤”、“养心益智汤”治疗，在临床取得稳定的疗效。1.2从阴阳平衡论治[16]马融教授认为本病病机以阴阳平衡失调，阳动之太过，阴静之不及，病位以肾为主，涉及心、肝、脾及脑髓；临床治疗以“益肾填精”法为主，并强调阴阳与脏腑辨证施治，故治疗上法以“益肾填精”，处以益智宁神颗粒，由紫河车、熟地、菖蒲、远志、黄连、泽泻组成，诸药协调，奏调养心神、平衡阴阳、益智宁神之功效。[17]李宜瑞教授以临床为基，发现本病阳亢阴虚者多，本以心脾肾不足，标为肝旺，将本病分为肾虚肝亢证、心脾不足证、痰热扰心证三证，分别治以益智宁、四君子合甘麦大枣汤、温胆汤化裁。1.3从虚实论治[18]胡天成教授则认为本病当从虚实入手，脏腑功能失常，阴阳失衡，动静失制是儿童多动症的根本病机,当辨证分型为心肝火旺、心脾积热、痰热内扰、心脾两虚、心肾两虚、肝肾阴虚六型；而调理脏腑功能，调和气血，平衡阴阳是儿童多动症的根本治则，故分别予以黄连导赤散、导赤泻黄散、黄连温胆汤、香砂异功散、安神定志丸、知柏地黄丸为主进行加减，并在临床取得颇好的疗效。[19]黎欣及夏隆江学者结合文献及临床实际，认为本病本虚标实为机，临床以肝肾阴虚、肝阳上亢、心脾两虚、痰热内扰四型多见，治疗本病应以最突出的主证为主，结合舌脉辨证施治。韩新民教授[20]认为多动症实证病位主要在心肝，虚证病位主要在脾肾，其中情志因素是重要的致病原因，可贯穿疾病始终。治疗心肝火旺证常用安神定志灵、柴胡疏肝散、泻心导赤散、龙胆泻肝丸加减；肝肾阴虚证常用杞菊地黄丸、知柏地黄丸加减，也常用静灵口服液、小儿智力糖浆治疗；心脾两虚证常用归脾丸、甘麦大枣汤加减。[21]方琼杰等人认为本病的实质为虚证，总结归纳可谓“气阴两虚”。处以四君子汤合六味地黄丸加减成自拟静宁方，以太子参、熟地黄、茯苓、石菖蒲等为[22]主要成分，全方共奏益气养阴、宁心安神之功效，临床效果较好。许维洁学者从气阴两虚论治，方用李雪荣教授验方参味益知颗粒（人参、五味子、枸杞、甘53 成都中医药大学2018届硕士学位论文草等），治以补益气阴、安神益智。治疗20例多动症患儿，总有效率达95%。1.4从病理因素论治[23]李氏认为儿童多动症应从“痰”论治，现代人饮食结构的改变，进食油腻及生冷食物较多，易生脾湿，阻碍脾之运化，脾不生清，水液谷物交着生水湿，水湿与热相合，炼而为痰，阻碍气机，心神受扰，神不归舍发为多动。当辨为痰火扰心、痰湿内阻两型，治以清热泻火、化痰宁心，燥湿化痰、理气和中；分别予以黄连温胆汤及二陈汤。[24]常克教授则从“风、火、痰、瘀、虚”分析，将本病分为肝胆郁热、心火上炎、痰迷心窍、心神失养、瘀血内阻五型，辩证予以泻青丸、玉女心经汤、十味温胆汤、三甲复脉汤合荆防四物汤、通窍活血汤加减，临床治愈者甚多。[25]周进学者从“痰火”论治小儿多动症，予以黄连温胆汤加减，总有效率达94.7%，远高于对照组匹莫林片治疗率。[26]弓氏认为小儿多动症可从风、痰、虚论治；分别治以疏散外风，清熄内风，聚神止动；清热化痰，宁心安神；开窍益智，培神精血，调整阴阳，安神镇惊。1.5从不寐论治[27]刘氏认为睡眠障碍作为多动症患儿最常见的表现，其可加重ADHD儿童的病情，睡眠障碍在中医又称“不寐”。好的睡眠既可促进发育和成熟中枢神经系统，提高儿童的智力;又可提高生长激素的分泌，使儿童的生长发育得到有效保证；改善睡眠状态可有效减少多动症的发生，故在治疗中也应重视改善睡眠障碍，[28]提高多动症的有效治疗率。彭氏从小儿多动症大部分患儿的临床表现可见睡眠不佳进行分析，认为“不寐”亦是加重并导致多动症的原因之一，认为睡眠不佳可致心神不守舍，使患儿多动症的核心症状突出，故出现记忆力降低、暴躁易怒等。而“不寐”的病机归于肝阳上亢，病位当归于心，治以平肝潜阳、养心安神，且脾为肝所胜，临床故见脾虚肝旺，临床治疗当平肝及补益药物的在合理比例中使用，以达到最好的疗效。2.小结综上所述，小儿多动症的中医辨证治疗在经过众多医家多年的临床研究与探索后，本病病因病机逐渐完善、丰富，不仅有学者们从单脏腑、单因素认识本病，54 成都中医药大学2018届硕士学位论文也有多脏腑、多因素对本病辨证施治，可谓是“百家争鸣”。纵观本病，其病因病机主要责之于脏腑功能失调，阴阳失衡，病位虽以心肝为主，实则与它脏亦有关联，治疗上以调节脏腑功能，平衡阴阳为治则治法。对本病中医内治法“百花齐放”，但中医外治法的应用略显不足,故在今后的临床工作中,应充分发挥中医药的特色，加强外治手段的发掘,为本病的治疗提供更好的方案。参考文献[1]韩新民,中医儿科学[M]北京:高等教育出版社,2008:187-188.[2]胡亚美,江载芳,申昆玲等.褚福棠实用儿科学第8版(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2015:2070-2073.[3]尚煜,李琦,闫承生,李进华.ADHD儿童脑电特征及与脑功能的关系[J].中国心理卫生杂志,2006,20(8):541.[4]陈旺，黄显凯，伍亚民.锌与认知障碍的研究进展[J].生命的化学，2015,35(5):675-680.[5]伏洁，周士新，刘光陵.儿童多动症遗传因素的研究进展[J].中国全科医学,2006,9(9):758-759.[6]陈敏,华丽,刘琳等.盐酸哌甲酯控释片治疗儿童注意缺陷多动障碍疗效[J].医药导报,2015,34(10):1319-1321.[7]郭玉晶,黄亚玲.盐酸托莫西汀治疗注意缺陷多动障碍的Meta分析[J].中国新药杂志,2010,19(1):45-46.[8]陈姣姣,蒋文杰,冉小册,常克.“诸燥狂越，皆属于火”--常克教授治疗小儿多动症心火上炎证经验[J].中国中西医结合儿科学,2017,9(4):358-360.[9]邵元欣,王巨先,王兴臣.从“主神明”论治儿童多动症经验总结[J].中国民族民间医药2017，26(11):78-79.[10]孙继超,韩新民.韩新民从肝论治儿童多动症的经验[J].时珍国医国药,2015,26(8):1996-1997.[11]潘彪.谈从胆论治小儿多动症[J].现代中医药,2017,37(2):60-67.[12]张金涛.从肺论治小儿多动症初探[J].现代中医药,2014,34(1):46-47.[13]骆姗,张卉.张卉教授从“肝常有余”辨治儿童多动综合征经验[J].现代中医55 成都中医药大学2018届硕士学位论文药,2015,35(6):6-7.[14]张超群,姜之炎.龙牡清心合剂治疗儿童注意力缺陷多动障碍(心脾两虚肝旺型)临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(11)：104-106.[15]丁惠玲,王霞芳,景晓平.辨证分型治疗儿童多动症临床观[J].上海中医药大学学报,2014,28(3):44-45.[16]马融,古今楠.儿童注意缺陷多动障碍的中医病机及治法探讨[J].辽宁中医药大学学报,2008,12(3):29-30.[17]李保儒,赖东兰.李宜瑞辨治儿童多动症经验[J].河南中医,2017,37(8):1356-1357.[18]周江.胡天成教授治疗儿童注意缺陷一多动障碍经验[J].四川中医,2015,3(6):3-5.[19]黎欣,夏隆江.儿童多动症证候分布规律的研究[J].陕西中医,2009,3(11):1467-1469.[20]韩新民.儿童多动症实证治心肝、虚证调脾肾[J].中国中西医结合儿科学,2014(3):202-203.[21]方琼杰,王俊君,姜思竹.从“心肝有余，脾肾不足”及“五神藏”理论辨治儿童多动症[J].中医杂志,2016,57(3):254-256.[22]许维洁.参味益智颗粒治疗儿童多动综合征气阴两虚型的临床研究[D].北京：北京中医药大学,2004,05:36-39.[23]李玮.从痰论治儿童多动症[J].中医药学刊,2006,24(8):1527-1528.[24]常克.儿童多动症中医认识与病因病机进展[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(5):468-469.[25]周进.黄连温胆汤加减治疗痰火内扰型小儿多动症的效果观察[J].当代医药论丛,2017,15(18):180-181.[26]弓艳玲,李永佳,牛晨媛,等.从风、痰、虚论治小儿多动症[J].西部中医药,2007,20(6):27-28.[27]刘明霞,徐通.睡眠问题对注意缺陷多动障碍儿童的影响[J].中国儿童保健杂志,2017.25(5):486-488.[28]彭淑平,廖永州.从不寐论治注意缺陷多动障碍[J].四川中医,2017,35(7):49-51.56 成都中医药大学2018届硕士学位论文附件1：技术路线图脱落标准、剔除标准试验组治符玉女疗合心经前就诊汤组疗数据观诊断入效分析察患和组评及纳指盐酸儿价整理入标哌甲采酯控标排准集对照组释片除的和组标评患准分儿57 成都中医药大学2018届硕士学位论文附件2：观察表及各类评分表小儿多动症病例收集表填写日期：年月日组别：□试验组□对照组基本信息姓名（患者）：性别：年龄：岁职业：监护人姓名：联系电话：家庭住址：就诊卡号：主诉：现病史：（小儿多动症最早出现时的年龄、程度及有无加剧、缓解原因，有无冲动易怒、口臭齘齿、口舌生疮、多梦、学习困难、小便灼热及小便频数等伴随症状，若有，程度及表现如何；大便及舌脉的表现）辅助检查：（生化全套指标）58 成都中医药大学2018届硕士学位论文Conners行为量表项目0周4周8周12周评分1.活动过多或不能安静2.易激惹，容易冲动3.日常生活中容易打扰其他儿童4.难于完成已开始的工作，注意力集中时间短暂5.经常坐立不安6.注意力不集中，易于分心7.要求的必须即刻得到满足，易于受挫折8.常常容易哭9.情绪变化迅速且激烈10.易于发脾气，伴暴躁和不可预测的行为总分（多动指数）注:治疗后有何不适，请填写在右侧相应括号内。如没有，请填“无”。记分细则：0分（无）、1分（时有）、2分（经常）、3分（总是）；总分为多动指数，多动指数=总分*100%59 成都中医药大学2018届硕士学位论文中医症候评分表计分症状0分2分4分6分0周4周8周12周分值注意力不上课时坚持上课时坚持上课时坚持不无集中不到45分钟不到30分钟到15分钟主症活动偶有过活动经常过总是活动过多，多动不安无多，提醒后可多，不可自行不可自行控制，自行控制控制打扰其他儿童症状0分1分2分3分分值不顺心时易遇小事便冲成天生气，闹脾冲动易怒无冲动、易怒，动、易怒，不气，冲动任性可自控可自控口臭齘齿无偶尔发生经常发生持续存在口舌生疮无偶尔发生经常发生持续存在多梦无偶尔时常经常次症家长督促下学习效率，成无法完成作业，学习困难无课完成作业，绩中等成绩不及格成绩可及格小便灼热无偶尔发生经常发生持续存在小便频数无一天8-10次一天10-12次一天12次以上舌质正常舌尖红□其他□舌脉舌苔正常无苔□苔黄□苔黄白□其他□脉象正常弦数□其他□注：总分=主症+次症；舌象、脉象不计入积分60 成都中医药大学2018届硕士学位论文不良事件记录表（用标准医学术语）记录所有观察到的和用以下问句“自上次检查后，您有何不同的感觉？”直接询问得出的不良事件。每一栏记录一个不良事件。如果在研究期间有不良事件发生，请填写下表。无论有无不良事件发生均应在此表下方签名。有无不良事件发生？□有□无不良事件名称（填写字迹要清晰）开始发生日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日治疗时间□轻度□中度□重□轻度□中度□*严重程度□轻度□中度□重度度重度是否采取措施（如是，请记录□是□否□是□否□是□否伴随用药和伴随治疗记录表）□肯定有关□肯定有关□肯定有关□很可能有关□很可能有关□很可能有关与治疗方案的□可能有关□可能有关□可能有关关系□可能无关□可能无关□可能无关□肯定无关□肯定无关□肯定无关在不良事件终止或研究结束时填写以下部分□仍存在□已缓□仍存在□已缓□仍存在□已缓解解解所发生不良□不知道□不知道□不知道事件的结局缓解日期：缓解日期：缓解日期：年月日年月日年月日患者是否因此不良□是□否□是□否□是□否事件而退出试验？61 成都中医药大学2018届硕士学位论文附件3：在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及奖序成果（论文、专著、获奖项目）名本人署名励类别、等级或发表刊物号称次序与出版单位、时间“诸躁狂越，皆属于火”--常克教中国中西结合儿科1第一作者授治疗小儿多动症心火上炎证经验学,2017,9（4）常克教授运用组药治疗小儿疾病举世界最新医学信息文2第二作者隅摘,2017,17（40）3左肾静脉压迫综合征致左侧精索湖南中医杂志，2017，33第三作者静脉曲张的研究进展（8）62