基于“肝常有余,脾常不足”论治儿童多动症的临床研究 61页

成都中医药大学硕士学位论文二0一八届硕士研究生学位论文基于“肝常有余，脾常不足”论治儿童多动症的临床研究ClinicalstudyofJingGanFuPidecoctionforspleendeficiencyandliverflourishingsyndromeinChildrenwithADHDbasedonthetheoryof“Excessoftheliver,Spleendeficiencytheory”研究生姓名：李玲指导教师：常克教授学科专业：中医儿科学二○一八年五月1 成都中医药大学硕士学位论文学位论文基于“肝常有余，脾常不足”论治儿童多动症的临床研究———附静肝扶脾汤治疗儿童多动症70例疗效观察李玲指导教师姓名：常克申请学位级别：硕士学位专业名称：中医儿科学论文提交时间：2018.03论文答辩时间：2018.05二○一八年五月2 成都中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：探讨“肝常有余，脾常不足”治疗儿童多动症的理论研究，观察和评价“静肝扶脾汤”治疗儿童多动症脾虚肝旺证的疗效，为儿童多动症的治疗提供安全有效的中医药治疗方法。方法：采用分组对照的研究方法，将符合纳入标准的70例患儿分为试验组和对照组各35例。试验组以“静肝扶脾汤”口服，对照组以盐酸哌甲酯控释片（专注达）口服，均治疗6周。观察并统计分析两组患儿治疗前后的中医证候积分、SNAP-IV评定量表积分改善率和多动指数改善率。结果：（1）两组治疗前后中医证候积分组内比较，治疗后积分均明显低于治疗前，P<0.05，数据差异具有统计学意义，表明两组均能有效改善ADHD脾虚肝旺证的中医证候表现。（2）两组患儿治疗后中医证候积分组间比较，试验组积分低于对照组，P<0.05，数据差异有统计学意义，表明在改善ADHD患儿脾虚肝旺证的证候方面，试验组优于对照组。（3）两组患儿治疗后SNAP-IV评定量表积分和多动指数均低于治疗前，P均<0.05，数据差异均具有统计学意义，表明两组均能有效改善ADHD症状。（4）两组临床疾病疗效比较,试验组总有效率85.3%；对照组总有效率为90.9%。P<0.05，表明对照组的疗效优于治疗组。（5）两组中医证候疗效比较：试验组总有效率达91.2%；对照组总有效率达87.9%，P<0.05，数据差异有统计学意义，表明在改善中医证候疗效方面试验组优于对照组。（6）两组患儿治疗过程中均未发现明显不良反应，安全性评价为1级。结论：从调整肝、脾功能着手治疗儿童多动症，运用静肝扶脾汤治疗儿童多动症有效，并且在改善儿童多动症脾虚肝旺的中医证候方面比西药盐酸哌甲酯控释片（专注达）具有优势，使用安全，对于治疗ADHD具有良好的临床应用价值。关键字：儿童多动症脾虚肝旺证静肝扶脾汤3 成都中医药大学硕士学位论文AbstractObjective：Toinvestigatethetheoreticalstudyofhyperactivitydisorderinchildrentreatedby"Excessoftheliver,Spleendeficiency."Observeandevaluatethetherapeuticeffectof"JingGanFuPidecoction"onchildrenwithhyperactivitydisorderwithspleendeficiencyandliverflourishingsyndrome.ProvidingsafeandeffectivetreatmentoftraditionalChinesemedicineforthetreatmentofchildren"shyperactivitydisorde。Method：Inthisstudy,70childrenwhomettheinclusioncriteriaweredividedintotwogroups:theexperimentalgroup(n=35)andthecontrolgroup(n=35).Theexperimentalgroupwasorallyadministered"JingGanFuPidecoction"andthecontrolgroupwasorallyadministeredwithMethylphenidateHydrochlorideProlonged-ReleaseTabletsforatotalof6weeks.ObservationandstatisticsofTCMsyndromescores、SNAP-IVRatingScaleImprovementRateandConner"sScaleHyperactivityIndexImprovementRateintwogroupsofchildrenbeforeandaftertreatment.Results:(1)ComparisonofTCMsyndromescoresbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatmentshowedthatthescoresaftertreatmentweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment,P<0.05,andthedifferencewasstatisticallysignificant.TheresultsshowthatbothgroupscaneffectivelyimprovetheTCMsyndromesofADHDwithspleendeficiencyandliverflourishingsyndrome.(2)ComparisonofTCMsyndromescoresbetweentwogroupsofpatientsaftertreatment.Thescoresintheexperimentalgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Thedifferencewasstatisticallysignificant,indicatingthatthespleendeficiencyandliverflourishingsyndromewereimprovedinchildrenwithADHD.Thetestgroupwassuperiortothecontrolgroup.(3)TheSNAP-IVratingscalescoresandhyperkineticindexaftertreatmentinbothgroupswerelowerthanbeforetreatment,P<0.05,andthedatadifferenceswerestatisticallysignificant,indicatingthatbothgroupswereeffectiveinimprovingADHDsymptoms.(4)Thetotaleffectiverateofthetreatment4 成都中医药大学硕士学位论文groupwas85.3%,whilethatofthecontrolgroupwas90.9%,p<0.05,whichindicatedthatthecurativeeffectofthecontrolgroupwasbetterthanthatofthetreatmentgroup.(5)ComparisonofefficacyoftwogroupsofTCMsyndromes:Thetotaleffectiverateoftheexperimentalgroupwas91.2%;thetotaleffectiverateofthecontrolgroupwas87.9%,P<0.05,thedatahaddifferences,indicatingthattheexperimentalgroupwassignificantlyimprovedintheefficacyofTCMsyndromes.Betterthanthecontrolgroup.(6)Therewerenoobviousadversereactionsinthetreatmentofchildreninbothgroups，andthesafetyevaluationofthepatientsinthetwogroupswasgrade1.Conclusion:ThetreatmentofADHDbyadjustingliverandspleenfunctionandusingJingGanFuPidecoctionismoreeffectivethanMethylphenidateHydrochlorideProlonged-ReleaseTabletsinimprovingthesymptomsandsignsofchildhoodhyperactivitydisorderwithspleendeficiencyandliverflourishingsyndrome.ItissafetouseandhasgoodclinicalapplicationvalueinthetreatmentofADHD.Keyword：AttentionDeficitHyperactivityDisorder,Spleendeficiencyandliverflourishingsyndrome,JingGanFuPidecoction5 成都中医药大学硕士学位论文目录引言..............................................................8第一部分临床研究..................................................91临床实验方案设计..................................................91.1病例来源及选择................................................91.1.1ADHD西医诊断标准.........................................91.1.2ADHD的临床类型..........................................101.1.3儿童多动症中医辨证标准...................................101.1.4中医证候评分标准.........................................101.2病例纳入标准.................................................111.3病例排除标准.................................................111.4病例剔除标准.................................................111.5病例脱落标准..............................................111.6临床资料与方法...............................................121.7试验药物与服用方法...........................................121.7.1试验组...................................................121.7.2对照组...................................................131.7.3观察方法.................................................131.7.4合并用药.................................................132临床观察.........................................................142.1一般基线资料.................................................142.2疗效性指标...................................................142.3疗效判定标准.................................................142.3.1疾病疗效判定标准.........................................142.3.2中医证候疗效判定标准.....................................152.4安全性监测...................................................152.4.1不良事件记录...............................................152.4.2不良事件的处理.............................................152.4.3安全性评价标准.............................................152.5统计方法.....................................................163统计结果.........................................................163.1两组患儿治疗前后中医证候总积分组内比较.......................183.2两组患儿治疗后中医证候总积分组间比较.........................193.3两组治疗前后SNAP-IV量表症状积分比较.........................193.4两组治疗前后Conners氏量表多动指数评分比较...................193.5两组患儿疾病疗效比较.........................................203.6两组患儿治疗后中医证候疗效比较...............................206 成都中医药大学硕士学位论文3.7不良反应及安全性结果.........................................203.8病例脱落情况.................................................213.9结果分析.....................................................21第二部分理论研究.................................................221现代医学对注意缺陷多动障碍的认识.................................221.1概述.........................................................221.2流行病学资料.................................................221.3病因及发病机制研究...........................................221.4治疗.........................................................242祖国医学对儿童多动症的认识及研究.................................262.1对该病所属范畴的古代文献记载.................................262.2病因.........................................................262.3发病机理.....................................................272.4辨证分型.....................................................282.5辨证论治.....................................................292.6中医外治疗法................................................31第三部分讨论.....................................................331“肝常有余，脾常不足”治疗儿童多动症的立法依据....................332病因病机探讨.....................................................343常克教授治疗儿童多动症的学术思想总结.............................354静肝扶脾汤的选方依据.............................................354.1静肝扶脾汤的立法、组方分析.....................................354.2静肝扶脾汤中单味药的功用.......................................365阳性对照药物的选择...............................................376研究结论.........................................................38问题与展望........................................................39致谢..............................................................40参考文献..........................................................41附件一综述：中医辨证论治儿童多动症的研究进展.....................46附件二病例观察表.................................................54附件三中医证候评分表............................................55附件四SNAP-IV评定量表...........................................56附件五多动指数评分表.............................................58附件六不良事件记录...............................................59附件七在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果..................60附件八声明及授权书...............................................617 成都中医药大学硕士学位论文引言注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)又名儿童多动症(hyperkineticsyndrome)，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动。并伴有认知障碍和学【1】【2】习困难，智力正常或接近正常。国际公认的学龄儿童ADHD患病率3%～5%。国内报道ADHD患病率为4.31%～5.83%，男女发病率之比为（4～9）：1。粗略估计我国约有1461万～1979万ADHD患儿。70%的ADHD患儿症状将持续到青春期，【3】部分可持续到成人。该病主要影响学习、行为调控、社会适应和自尊，极易导致犯罪，给儿童及家庭和社会造成巨大影响。ADHD病因复杂，同时具有个体差异性，至今尚未阐明ADHD发病的生物学机制。大多数学者认为，ADHD是多病因引起多重障碍的一种综合征，与遗传、神经生物及社会心理等多种因素有关。现代医学目前多采用中枢兴奋剂主要为盐酸哌甲酯、右旋苯丙胺等，是治疗ADHD的一线药物。但这些药物常见的不良反应有食欲下降、胃痛、头痛、入睡延迟、社交退缩等，影响儿童的生活、学习与生长发育。家长寻求中医药治疗儿童多动症的需求十分迫切。目前西医治疗尚缺乏特效药物，且不良反应多，在寻找安全、有效的治疗方法过程中，中医治疗优势明显。近年来，中医药治疗研究广为开展，显示出较好的临床疗效和副作用少的优势，具有良好的开发应用前景。近年来，中医对儿童多动症的病因病机进行了大量研究，认为阴阳失调，尤其脏腑阴阳失调是其主要发病机理。以调整阴阳为根本，主要是调整脏腑功能失调，以达到“五脏安定，血脉和利，精神乃居”的目的，采用辨证论治的方法治疗儿童多动症。我的导师常克教授根据多年临床经验，将小儿多动症的病因病机提炼归纳为五个字：风、火、痰、虚、瘀；病变主要涉及部位心、肝、脾、肾、脑。在此基础上对儿童多动症进行辨证论治，取得很好的疗效。导师常克教授根据多年的临床实践经验，运用自拟方“静肝扶脾汤”治疗由肝、脾脏腑功能失调引起的儿童多动症脾虚肝旺证取得了较好的临床疗效。解决了多数患儿及家长不愿使用西药的难题，为儿童多动症的治疗探索出了中医治疗本病的优势。本课题通过观察静肝扶脾汤治疗小儿多动症脾虚肝旺证的临床研究，探讨静肝扶脾汤治疗ADHD可能具有的治疗优势及作用机制。8 成都中医药大学硕士学位论文第一部分临床研究1临床实验方案设计1.1病例来源及选择本实验病例均来源于2017年1月至2017年12月在成都中医药大学附属医院儿科导师门诊的就诊病人，选取符合纳入诊断标准西医诊断为注意缺陷多动障碍、中医辨证为脾虚肝旺证的患儿70例作为临床研究对象。1.1.1ADHD西医诊断标准参照美国精神病学会出版的《精神神经病诊断统计手册》第4版（DSM-IV）【4】诊断标准，符合ADHD诊断：1.多动-冲动症状，符合6条或以上:①经常手脚动个不停或者坐着身体不停扭动；②经常在教室或者其他需要静坐的场合离开座位；③经常在不适宜的场合跑来跑去或爬上爬下（在青少年或成人病人中，可能存在坐立不安的主观感觉）；④经常难以安静地玩或参加娱乐活动；⑤经常动个不停或表现得像被马达驱动停不下来；⑥经常说个不停；⑦经常问题还没说完答案就脱颖而出；⑧经常出现轮流中的等待困难，无法耐心等待；⑨经常打断别人或者扰乱别人（如打断说话/游戏）。2.注意缺陷症状，符合6条或以上:①经常出现难以注意到细节或在作业、工作或其他活动中粗心；②经常在任务或游戏活动中难以维持注意；③经常他人在其说话时似听非听，表现的心不在焉；④经常出现不按要求完成作业、家务或工作职责；⑤经常出现任务或活动的组织困难；⑥经常逃避、不喜欢或不愿意去做需要持续关注或动脑筋的任务（如学校/家庭作业）；⑦经常丢失任务或活动需要的东西（如玩具、铅笔、学校作业、文具或书）；9 成都中医药大学硕士学位论文⑧经常容易受外界刺激而分心；⑨经常忘记日常活动发生的事情；3.注意缺陷或多动-冲动症状在7岁以前出现；4.以上症状出现在两种或以上场景（例如学校和家庭），持续至少6个月达到适应不良程度并与发育水平不相称；对社交、学业和职业造成显著损害；症状不是在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍发病过程中，也不能用其他心理障碍能很好地解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍和人格障碍）。1.1.2ADHD的临床类型（1）混合型:是指在过去6个月同时符合1和2两项标准；（2）多动-冲动型:是指在过去6个月符合1项标准，但不符合2项标准；（3）注意缺陷型:是指在过去6个月符合2项标准，但不符合1项标准。1.1.3儿童多动症中医辨证标准【5】参照朱锦善等主编的《实用中医儿科学》（中国中医药出版社，北京2016）、【6】《中医儿科常见病诊疗指南》（2012）。结合临床实际，制定标准如下：主症：①多动不宁；②神思涣散；③性急易怒。次症：①面色无华；②食欲不振；记忆力差；④形体消瘦；⑤大便干稀不调。舌脉：舌淡红，苔白腻，脉弦弱。备注：主症中多动不宁、神思涣散2项必备，同时具备次证中2项及以上，参考舌脉，即可辨证。1.1.4中医症候评分标准【7】参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。主症按正常、轻、中、重分别评为0、2、4、6分，次症按正常、轻、中、重分别评为0、1、2、3分，舌脉正常计0分，异常计1分。具体如下：中医证候评分表（脾虚肝旺证）主症正常（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）评分多动不宁神思涣散性急易怒次症正常（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）评分面色无华食欲不振10 成都中医药大学硕士学位论文记忆力差形体消瘦大便干稀不调舌脉计0分计1分舌质淡红舌淡红其他舌苔薄白苔白腻其他脉象平脉脉弦弱其他1.2病例纳入标准（1）符合儿童注意缺陷-多动障碍西医诊断标准；（2）符合脾虚肝旺证的中医辨证标准；（3）性别不限，年龄6～14岁；（4）近一周内未使用过任何精神活性物质哌甲酯、右旋苯丙胺、丙咪嗪等；（5）知情同意，家长（监护人）签署了知情同意书。1.3病例排除标准（1）不符合西医诊断标准者；（2）中医辨证为脾虚肝旺证以外的其他证型；（3）共患精神发育迟滞、广泛性发育障碍、儿童精神分裂、躁狂发作和双相障碍、特殊性学习技能障碍等严重心理、精神疾病；（4）合并心血管、肝、肾和造血系统等严重器质性疾病患儿；（5）过敏性体质或对已知本制剂组成成分过敏者；（6）年龄<6岁或>14岁患儿；（7）患儿家属不愿做本实验，或不能配合随访。1.4病例剔除标准（1）不符合纳入标准；（2）由于使用某种禁用的药物，以致无法做有效性及安全性评价；（3）虽入组，但未使用试验药物者；（4）未按试验方案规定疗程或资料不全等影响疗效或安全性判定的病例；（5）失去联系无任何可评价记录的病例。1.5病例脱落标准（1）由于各种原因不能坚持治疗及随访或自行退出患儿；（2）研究者令其退出（依从性差，受试者不遵循医嘱，随意停药、联合用药，对试验可能有较大影响、出现合并症、不良反应事件等）；11 成都中医药大学硕士学位论文（3）患者失访；（4）用药过程中发生并发症或严峻的不良事件，根据医师判断不适合继续采用本实验药物者，按无效病例处理。1.6临床资料与方法采用分组对照的研究方法，将符合纳入标准的70例患儿（于2017年1月到2017年12月在成都中医药大学附属医院儿科导师门诊就诊的病人，按照1:1比例平均分为2个组，即试验组和对照组各35例，试验组用中药“静肝扶脾汤”，对照组用盐酸哌甲酯控释片。治疗前对两组病例的性别、年龄、病程、中医症候【8-9】积分、SNAP-IV量表及Conners氏量表多动指数评分进行了比较。表1两组患儿性别分布情况2组别例数（n）性别（男/女）P试验组3527/80.0780.78对照组3526/9表1结果显示：试验组35例患儿中男性27例（77.1%），女性8例（22.9%）；对照组35例患儿中男性26例（74.3%），女性9例（25.7%）。两组患儿性别分布比较，经卡方检验，Z=0.078,P=0.78(P>0.05)，差异无统计学意义，具有可比性。表2两组患儿年龄分布情况（单位：岁）组别例数（n）6-89-1112-14年龄（岁）ZP试验组35201418.70±1.50-0.2320.817对照组35211318.64±1.48表2结果显示：试验组35例患儿中，年龄6-8岁20例，9-11岁14例，12-14岁1例，平均年龄8.70±1.50岁；对照组35例患儿中，年龄6-8岁21例，9-11岁13例，12-14岁1例，平均年龄8.64±1.48。经秩和检验后，Z=-0.232，P=0.817，P>0.05，提示两组患儿年龄分布差异无统计学意义，具有可比性。1.7试验药物与服用方法1.7.1试验组：给予自拟方中药“静肝扶脾汤”口服。功效：健脾益气,疏肝解郁药物组成：南沙参15g北沙参15g熟地黄15g白芍15g12 成都中医药大学硕士学位论文天冬10g麦冬15g白术15g茯苓15g郁金10g丹参10g当归10g川芎10g炙甘草5g备注：以上药物具体用量根据不同患儿的年龄、病情确定。剂量为6～14岁儿童量，由成都中医药大学附属医院中药房提供中药。服药方法:6～10岁一剂药服1日半，每次服用100～120ml；12～14岁一剂药服1日，每次服用120～150ml。各年龄阶段均为一日三次，饭后半小时温服，连续服用6周为1个疗程。1.7.2对照组:给予盐酸哌甲酯控释片（专注达）口服。生产企业：美国ALZA公司，进口药品注册证号H20050081。规格：18mg/片用法用量：每次18mg（1片），1日1次，晨服，可于餐前或餐后服用。整片用水送下，不能咀嚼、掰开或压碎。剂量调整可根据患者个体疗效确定。每周调整剂量1次，每次可增加剂量18mg，直至最高剂量为54mg(每日1次，晨服)。连续服用6周为1个疗程。1.7.3观察方法（1）对拟纳入的病例，事先诊查病史、症状体征等情况，进行各项量表评定。（2）基线点：纳入试验后，填写“病例报告表”，记录患儿的人口学资料、病因病史、既往用药情况、各项量表评定结果、症状、舌脉、体征、体格检查结果、合并疾病等内容。检查血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）等。（2）用药满3周：用药满3周±7天时，全面复查症状、体征，观察记录不良事件发生情况。（3）用药满6周：用药满6周±7天时，复查症状、体征及实验室检查指标，进行各项量表评定，观察记录不良事件发生情况；并对脱落病例的原因进行分析。作临床疗效评价及安全性评估。（4）随访终点：记录访视日期，观察不良事件的发生情况。若受试儿童诉不良反应，测评症状、体征及实验室指标。1.7.4合并用药13 成都中医药大学硕士学位论文观察期间禁止使用任何其他治疗本病的药物，也不能运用其他外治疗法或者心理治疗等。如并发其他疾病需要追加药物治疗，应在观察表上详细记录用药的起止时间、药物名称（或具体治疗方式）、用法用量等，以便总结报告。在观察中凡其他病引起治疗超过5天，列入剔除病例。2临床观察2.1一般基线资料：人口学资料、病情、既往病史、合并疾病及用药等。2.2疗效性指标（1）SNAP-IV量表(TheSwansonNolanandPelham第四版)见附表1：基线，【8】治疗结束评定。（2）参照国际上通用Conners氏量表多动指数评分（见附表2）：基线，治疗结束评定。（3）中医证候疗效，治疗结束评定。察看患儿用药前后出现的中医主症多动不宁、神思涣散、性急易怒的变化，和次症面色无华、食欲不振、记忆力差、形体消瘦及大便干稀不调的症状变化，并如实记录各项分数，查看舌脉前后的变化，但舌脉分数不计入总分。2.3疗效评定标准2.3.1疾病疗效判定标准【10】参照冷方南主编的《儿童多动症治疗学》的多动症疗效评价标准，及Conners量表多动指数改善率制定疗效判定定义：①临床控制:SNAP-IV症状积分减少率≥90%；社会功能，适应能力均已恢复正常，学习成绩显著提高，多动指数改善率80%;②显效:60%≤SNAP-IV积分减少率<90%；社会功能，适应能力基本恢复正常，学习成绩明显提高，50%<多动指数改善率≤80%;③有效:35%≤SNAP-IV积分减少率<60%；社会适应能力及学习成绩均有提高，但不够稳定，30%<多动指数改善率≤50%;④无效:主要临床症状无变化或加重，学习成绩无明显改善，SNAP-IV症状积分减少率<35%，多动指数改善率≤30%。注：SNAP-IV评定量表改善率=(治疗前SNAP-IV评定量表得分指数一治疗后SNAP-IV评定量表得分指数)/治疗前SNAP-IV评定量表得分指数X100%。14 成都中医药大学硕士学位论文多动指数改善率=(治疗前多动指数得分一治疗后多动指数得分)/治疗前多动指数得分X100%。2.3.2中医证候疗效判定标准【7】参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002）拟定。（1）临床控制：中医临床症候、体征消失或基本消失，证候计分值减少率≥90％；（2）显效：中医临床症候、体征明显改善，70％≤证候积分减少率<90％；（3）有效：中医临床症候、体征均有好转，30％≤证候积分减少率<70％；（4）无效：中医临床症候、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少率＜30％。计算公式（尼莫地平法）为：改善百分率＝[（治疗前积分—治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。总有效率=[（临床控制+显效+有效）/（临床控制+显效+有效+无效）]×100%。2.4安全性监测（1）生命体征：体温、心率、呼吸、血压：首诊、3周、6周各记录一次；（2）血常规、尿常规、便常规+OB、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）、心电图：治疗前和治疗结束各检查一次；（3）临床不良事件（症状、体征、疾病、综合征）的发生率：用药后随时观察。2.4.1不良事件记录：填写不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归，并判断不良事件与试验药物的关系。所有不良事件进行追踪调查，详细记录处理经过及结果，直至受试者得到妥善解决或病情稳定，化验出现异常者应追踪至恢复正常或用药前水平。2.4.2不良事件的处理：发生不良事件时，可根据病情决定采取的措施有：①加强随访，但不需要停用试验药物；②根据医师判断停止使用试验药物，但不采用其他治疗；③停止使用试验药物，并使用其它药物做治疗。2.4.3安全性评价标准（1）1级：安全，无任何不良反应；（2）2级：比较安全，有轻微不良反应，不需作任何处理可继续治疗；15 成都中医药大学硕士学位论文（3）3级：有安全问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；（4）4级：因不良反应中止试验。2.5统计方法将研究内容归纳设计成临床观察表，记录患儿治疗前后各项指标。根据收集的病例资料，采用SPSS11.5统计软件对相关数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±S)表示，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为显著性差异，P＞0.05为无显著性差异。3统计结果表3两组患儿中医证候治疗前总积分比较表组别例数平均积分ZP试验组3524.49±3.84-0.5050.614对照组3524.26±4.29表3结果显示：两组患儿治疗前中医证候总积分比较，经秩和检验，Z=-0.505，P=0.614（P>0.05），差异无统计学意义（P>0.05），表明两组患儿在服药前的症候总分方面差异无统计学意义，具有可比性。表4两组患儿治疗前主症积分比较表组别主要证候ZP试验组对照组多动不宁5.14±1.125.09±1.01-0.3680.713神思涣散5.26±0.985.09±1.12-0.5720.567性急易怒3.77±1.173.60±1.35-0.6480.517表4结果显示：两组患儿中医证候主症积分在治疗前比较，经秩和检验，分别测得P=0.713,P=0.567,P=0.517,均P>0.05，差异无统计学意义，表明治疗前两组患儿的主要症候方面差异没有统计学意义，存在可对比性。16 成都中医药大学硕士学位论文表5两组患儿治疗前次症积分比较组别主要证候ZP试验组对照组面色无华1.72±0.731.91±0.74-0.8590.390食欲不振2.31±0.582.43±0.56-0.8100.418记忆力差2.11±0.582.26±0.56-0.6240.532形体消瘦2.00±0.771.94±0.68-0.4580.647大便干稀不调2.03±0.711.91±0.74-0.7040.482表5结果显示：两组患儿治疗前中医证候次症积分（面色无华、食欲不振、记忆力差、形体消瘦、大便干稀不调）比较，经秩和检验，均P>0.05，次症的各项积分在试验组与对照组之间的差异均无统计学意义，提示两组患儿治疗前各次要症候具有可比性。3.1两组患儿治疗前后中医证候积分组内比较3.1.1两组患儿治疗前后中医证候主症积分组内比较表6两组患儿治疗前后主症积分组内比较主要证候组别治疗前治疗后ZP试验组5.14±1.120.82±0.80-7.2800.001多动不宁对照组5.09±1.011.73±1.26-6.3220.001试验组5.26±0.980.88±0.91-7.2710.001神思涣散对照组5.09±1.121.91±1.53-6.8230.001试验组3.77±1.170.65±0.81-7.0560.001性急易怒对照组3.60±1.351.64±1.11-5.2560.001表6结果显示：两组患儿治疗前后主症积分比较，治疗后积分明显低于治疗前，中医证候各项主症积分差异经秩和检验，P均<0.05，数据差异均具有统计学意义。表明服药后两组对多动不宁、神思涣散、性急易怒的主要症状均能有效改善。3.1.2两组患儿治疗前后中医证候次症积分组内比较17 成都中医药大学硕士学位论文表7两组患儿治疗前后次症积分组内比较主要症候组别治疗前治疗后ZP试验组1.77±0.730.62±0.65-5.3860.001面色无华对照组1.91±0.741.12±0.74-3.9920.001试验组2.31±0.580.97±0.76-6.0380.001食欲不振对照组2.43±0.561.42±0.79-4.9370.001记忆力差试验组2.11±0.580.88±0.84-5.5310.001对照组2.26±0.561.36±0.65-4.9950.001形体消瘦试验组2.00±0.770.82±0.67-5.4470.001对照组1.94±0.681.27±0.76-3.5220.001试验组2.03±0.710.59±0.74-5.9550.001大便干稀不调对照组1.91±0.741.36±0.70-3.0940.002表7结果显示：两组患儿治疗前后次症比较，治疗后积分明显低于治疗前，经秩和检验，P均<0.05，数据差异均具有统计学意义。表明两组治疗后，均能有效改善面色无华、食欲不振、记忆力差、形体消瘦、大便干稀不调的次症症状3.1.3两组患儿治疗前后中医证候总积分组内比较表8两组患儿治疗前后中医证候总积分组内比较组别治疗前治疗后ZP试验组24.49±3.846.24±4.77-7.0270.001对照组24.26±4.2911.85±5.95-6.3280.001表8结果显示：两组患儿用药治疗后中医证候的总积分均明显降低，经秩和检验，P均<0.05，数据差异均具有统计学意义，表明试验组和对照组均能有效改善ADHD脾虚肝旺证的中医证候表现。3.2两组患儿治疗后中医证候积分组间比较3.2.1两组患儿治疗后中医证候主症积分组间比较18 成都中医药大学硕士学位论文表9两组患儿治疗后主症积分组间比较组别主要证候ZP试验组对照组多动不宁0.82±0.801.73±1.26-3.1350.002神思涣散0.88±0.911.91±1.53-3.0840.002性急易怒0.65±0.811.64±1.11-3.7350.001表9结果显示：两组患儿治疗后中医证候主症积分比较，试验组各主症积分均低于对照组，经秩和检验，主症组间比较P均<0.05，数据差异均具有统计学意义，表明在改善ADHD脾虚肝旺证主症上，试验组比对照组具有优势。3.2.2两组患儿治疗后中医证候次症积分组间比较表10两组患儿治疗后次症积分组间比较组别主要证候ZP试验组对照组面色无华0.62±0.651.12±0.74-2.7900.005食欲不振0.97±0.761.42±0.79-2.5170.012记忆力差0.88±0.841.36±0.65-2.7800.005形体消瘦0.82±0.671.27±0.76-2.5830.010大便干稀不调0.59±0.741.36±0.70-4.1880.001表10结果显示：两组患儿治疗后组间次症积分比较，试验组各项次症积分均低于对照组，经秩和检验，P均<0.05，数据差异有统计学意义；表明在改善ADHD脾虚肝旺证的次症方面，试验组的疗效均优于对照组。3.2.3两组患儿治疗后中医证候积分组间比较表11两组患儿治疗后中医证候总积分组间比较组别总积分ZP试验组6.24±4.77-4.1650.001对照组11.85±5.95表11结果显示：两组患儿治疗后中医症候总积分比较，试验组证候总积分低于对照组，经秩和检验，Z=-4.165，P=0.001（P<0.05），数据差异有统计学意义，表明试验组在改善ADHD脾虚肝旺证中医证候积分方面比对照组具有优势。19 成都中医药大学硕士学位论文3.3两组治疗前后SNAP-IV量表症状积分比较表12两组患儿治疗前后SNAP-IV量表症状积分比较组别治疗前治疗后Z、P试验组33.24±6.7017.32±8.10-6.2240.001对照组33.26±4.1310.91±7.90-6.9710.001表12结果显示：两组患儿SNAP-IV量表评分均比治疗前显著降低，经秩和检验，P均<0.05，数据差异均具有统计学意义，表明两组患儿治疗后多动症状均有改善。两组治疗后进行组间SNAP-IV积分比较，Z=-3.459,P=0.001（P<0.05）,表示对照组在SNAP-IV量表症状改善方面优于试验组。3.4两组患儿治疗前后Conners氏量表多动指数评分比较表13两组治疗前后Conners氏量表多动指数评分比较组别治疗前治疗后Z、P试验组2.13±0.381.27±0.49-3.4590.001对照组2.10±0.340.80±0.78-6.6720.001表13结果显示：两组患儿治疗后多动指数均低于治疗前，经秩和检验，P均0.05，数据差异均具有统计学意义，表明两组均可改善患儿的多动症状。组间对照，Z=-3.750,P=0.001（P<0.05），对照组在多动指数的改善方面优于试验。3.5两组患儿疾病疗效比较表14两组患儿疾病疗效比较表（n，%）2组别例数临床控制显效有效无效总有效率P试验组343（8.8%）4（11.8%）22（64.7%）5（14.7%）29（85.3%）14.130.003对照组334（12.1%）17（51.5%）9（27.3%）3（9.1%）30（90.9%）表14结果显示两组临床疾病疗效比较,试验组总有效率为85.3%；对照组总有效率为90.9%。采用卡方检验，P=0.003（P<0.05），数据差异有统计学意义，表明对照组治疗ADHD的疗效优于试验组。3.6两组患儿治疗后中医证候疗效比较20 成都中医药大学硕士学位论文表15两组患儿脾虚肝旺证疗效比较表（n，%）2组别例数临床控制显效有效无效总有效率P试验组342（5.9%）21（61.8%）8（23.5%）3（8.8%）31（91.2%）10.4390.015对照组332（6.1%）8（24.2%）19（57.6%）4（12.1%）30（87.9%）表15结果显示：经治疗后，试验组总有效率为91.2%；对照组总有效率为287.9%。经卡方检验，=10.439，P=0.015（P<0.05），数据差异有统计学意义，表明在改善中医证候疗效上试验组优于对照组。3.7不良反应及安全性结果两组患儿治疗期间均无复发加重情况，治疗前后所做的各项实验室检查结果均在正常范围内，未发现明显不良反应。表16不良事件发生情况组别总例数无有治疗组34例34例0例对照组33例33例0例3.8病例脱落情况因两组方案治疗及随访过程中均存在病例脱落，故试验组与对照组分别只有34例、33例被纳入到最后数据统计，脱落原因均为回访失联。3.9结果分析两组ADHD患儿通过连续治疗6周以后经数据统计分析具体结果如下：（1）本研究共纳入70例患者，因回访失联等原因，试验组脱落1例，对照组脱落2例，总计脱落3例。共完成研究患儿67例，试验组完成试验34例，对照组完成试验33例。两组患儿病例的一般资料（年龄、性别）经过统计学比较无意义，具有可比性（P>0.05）。（2）主症疗效评价：两组在治疗多动不宁、神思涣散、性急易怒方面，经秩和检验P<0.05，具有统计学意义，试验组的疗效优于对照组。（3）次症疗效评价:治疗后两组次症各项比较，经秩和检验，P<0.05，具备统计学意义，提示在改善患儿面色无华、食欲不振、记忆力差、形体消瘦及大便干稀不调的症状方面，试验组的疗效优于对照组。（4）SNAP-IV量表症状积分和Conners氏量表多动指数评价：治疗后两组患儿的SNAP-IV量表总评分均低于治疗前；治疗后两组的Conners多动指数均低于21 成都中医药大学硕士学位论文治疗前，Conners多动指数得到了改善。两组SNAP-IV量表积分和Conners多动指数分别进行组间对照，对照组在量表症状的改善优于试验组。（5）疾病疗效的评价：试验组总有效率为85.3%，对照组总有效率为90.9%。经卡方检验，P=0.003（P<0.05），具有统计学意义。表明对照组治疗ADHD的疗效优于对照组。（6）中医证候疗效判定：试验组中医证候总有效率为91.2%，对照组总有效率87.9%。经过卡方检验，P=0.015（P<0.05），具有可比性，表明改善中医证候的疗效方面试验组优于对照组。（7）安全性评价：67例患儿在治疗过程中均未发现任何不良反应，安全性评价为1级。综上所述，静肝扶脾汤治疗儿童多动症疗效确切，在改善儿童多动症脾虚肝旺证的中医证候方面疗效优于盐酸哌甲酯控释片，安全有效，对于治疗儿童多动症具有良好的临床应用价值。22 成都中医药大学硕士学位论文第二部分理论研究1现代医学对注意缺陷多动障碍的认识1.1概述注意缺陷多动障碍(attention-deficithyperactivitydisorder，ADHD)是发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征，也称为儿童多动症、多动障碍或多动综合征。1902年，GeorgeStill观察到儿童中存在动个不停、注意力不集中、过度警觉这样一种行为模式。一百多年来，对这种状态的命名不断发生变化，从轻微脑损伤综合征、轻微脑功能失调、儿童期多动综合征，1980年美国精神疾病协会出版的《精神疾病诊断和统计手册》第3版将本病正式命名为“注意缺陷障碍”（ADD和ADHD）。第4版（DSM－IV）称为注意缺陷多动障碍（ADHD），将其分为注意缺陷为主型（predominantlyinattentive,PI）、多动冲动为主型（predominantlyhyperactive-impulsive，HI）和混合型（combinedtype，CT）【4】。再到第5版（DSM-V）采用ADHD名称一直沿用至今。在国内有第三版的中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3)，本病常用量表有：SNAP-IV、CBCL、HSQ-R、SSQ-R、Conners儿童行为量表。1990年冷方南主编的《儿童多动症临床治疗学》【10】在中医学方面首先明确使用了儿童多动症这一病名。国家中医药管理局确定的中医药优势病种，对该病亦确定为“儿童多动症”。目前《中医儿科临床诊疗指南》修订中对本病的命名也使用“儿童多动症”。1.2流行病学资料注意缺陷多动障碍是在儿童中较为常见的一种障碍，按照DSM-IV诊断标准，【2】国际公认的学龄儿童ADHD患病率3%～5%。国内报道ADHD患病率为4.31%～5.83%，男女发病率之比为（4～9）：1。粗略估计我国约有1461万～1979万ADHD【3】患儿。70%的ADHD患儿症状将持续到青春期，部分可持续到成人。1.3病因及发病机制研究【3】1.3.1遗传因素遗传因素是ADHD发病的主要原因，其遗传度高达80%。但具体通过何种遗传方式目前尚不明确，目前公认的方式为多基因遗传。大量分子遗传学及基因学研究表明本病与去甲肾上腺素及多巴胺受体基因的多种形态相关联；通过研究家族23 成都中医药大学硕士学位论文发病率发现，此病的家族聚集性很强，ADHD患儿的身边的亲人（父母和兄弟姐妹）的发病的风险比没有此病家族史的正常人高。家系研究表明，ADHD具有明显的家族聚集性，ADHD患儿的父母和兄弟姐妹患ADHD的风险是正常人的2～8倍。双生子研究发现75%的ADHD的变异可以归为遗传因素。如果双胞胎中的一个确认为ADHD，另外一个有50%以上可能患ADHD。1.3.2神经生物因素有研究者表明，体内中枢神经递质代谢障碍和功能异常与注意缺陷多动障碍有关，如多巴胺（DA）、5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素失调导致了ADHD的核心症状。这些神经递质可增加脑区前额叶皮质层活动对皮质下的抑制作用。与ADHD关系最大的是多巴胺D4受体基因。多巴胺D4受体是G蛋白偶联受体，在前额叶皮质，尤其是前扣带回皮质表达丰富，这些脑区在注意控制方面起重要作用。ADHD患儿多巴胺D4受体基因突变使其对多巴胺的敏感性下降，从而引起了脑内输出-输入环路的异常。多巴胺等神经递质的不足易导致患儿活动过度、警觉性、心境、认知等异常。去甲肾上腺素与多巴胺在脑组织中含量升高，交感神经的兴奋性增强，出现多动不安的表现；脑组织中的5-羟色胺含量降低，其反应运动功能及精神活动的抑制功能降低，出现多动不安，注意力不集中等表现；神经递质水平的【11-12】【13】变化致使本病发生。赵子军观察血清单胺类神经递质水平的变化对注意缺陷多动障碍儿童的影响，研究组血清5-羟色胺低于对照组，发现血清5-羟色胺水平与冲动总分呈负相关；血清5-羟色胺水平与运动分呈正相关，结论表明，注意缺陷多动障碍儿童冲动控制困难特征可能与血清中5-羟色胺水平降低有关。1.3.3神经解剖学因素大脑的发育过程中，额叶进化成熟最迟，最易受损。凡影响额叶发育成熟的各种因素均可致病。神经生物学和神经影像学的研究发现，额叶功能和皮质层连接缺陷，尤其在尾状核、壳核和苍白球。Wang等使用MRI采用可变形的形态测定法，对多动症儿童和正常对照者局部脑容量的显著改变进行对比评估和统计学分析，结果也显示注意缺陷多动障碍患儿的脑容量发生了重大的变化，脑容量的减少主要集中于右侧前额叶、左侧顶叶和右侧基底节(尤其是右侧壳核)，脑容量的【14】增加则位于右侧枕叶和左后侧脑室。雷都通过研究证明前额叶和基底核，是【15】ADHD的病理改变的重要的位置。王昊通过磁共振观察发现ADHD患儿的前额叶24 成都中医药大学硕士学位论文和扣带回前部脑区功能低下，并且丘脑功能显示异常。1.3.4社会心理因素ADHD病因还包括社会心理学因素。单亲家庭，父母患有精神或行为问题，父母离异，家庭氛围紧张等都与ADHD的症状相关，该障碍还可能与锌、铁缺乏，血【16】铅增高有关。食物添加剂可能增加儿童患该障碍的危险性。高宇、邓小虹通过观察收治的有完整记录的正常产及剖宫产者共407例,对母亲孕、产期情况进行回顾性分析，研究结果表明,在诸多的孕期、分娩因素中,剖宫产、胎儿宫内窘迫、【17】胎儿宫内发育迟缓与儿童ADHD的有显著相关性。Han等研究人员发现，母亲妊娠期间吸烟，或者父亲吸烟，子女患ADHD的发病率将高达两至三倍；母亲妊娠期间饮用含酒精成分较多的饮品，其子女ADHD的发病率也上升近两倍之多。婴幼儿父母的教养方式是引起中小学时期及成人期许多心理疾患的重要因素，已被国内外心理学家所公认。调查结果显示父母的关怀和理解，情感温暖，可以减少儿童多动症的发生，而父母的惩罚严厉、漠不关心和打骂是导致儿童多动症发生的重要因素，父母对儿童采取惩罚管制的教养方式，使儿童缺乏安全感，情感的需求得不到满足，长期会影响儿童自我意识的形成表现，出现自信心不足、自卑、焦【18】虑等情绪反应，对性格塑造和学习能力产生一定的影响。1.4治疗1.4.1药物治疗ADHD是以大脑神经递质变化为特点的神经发育障碍性疾病。2011年美国儿科学会《儿童青少年ADHD诊断、评估和治疗的临床实践指南》推荐，对于4～5岁的学龄前儿童建议以行为治疗为主，如行为治疗无效考虑药物治疗；6～11学龄儿童建议首选药物治疗，推荐药物治疗和行为治疗的联合疗法；12～18岁青少年建议药物治疗为首选，推荐辅以心理治疗。《中国ADHD防治指南》推荐中枢兴奋剂哌甲酯和中枢去甲肾上腺素再摄取阻断剂托莫西汀为主要治疗药物。1.4.1.1中枢兴奋剂治疗国内治疗ADHD的中枢兴奋剂主要为盐酸哌甲酯（Methylphenidate，MPH）、右旋苯丙胺等，是治疗ADHD的一线药物。匹莫林因有增加急性肝衰竭的风险，已【19】不再推荐使用。盐酸哌甲酯作为多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）再摄取阻断剂，提高尾状核和前额叶皮质中多巴胺和去甲肾上腺素的水平,通过阻断神25 成都中医药大学硕士学位论文经元对DA和NE的再摄取及抑制单胺氧化酶活性，增加突触间隙DA和NE的水平而起作用。根据疗效持续时间分为长效（10～12小时）和短效（3～6小时）两种制剂。短效盐酸哌甲酯从每次5mg,每天1～2次开始，每周逐渐增加5～10mg,每天最大推荐剂量60mg.常用最适量在0.3～0.7mg/kg之间，每天2～3次。长效制剂哌甲酯控【3】释片从18mg/d,每天一次，1～2周调整一次剂量。长效制剂优点在于依从性较好，1次/d服药可减少漏服现象。近年来长效盐酸呱甲醋是治疗ADHD的研究热点，【20】临床疗效显著，较少有不良反应。盐酸哌甲酯6岁以下儿童慎用。常见的不良反应有食欲下降，胃痛、头痛、入睡延迟、社交退缩等，相关临床试验显示，停【21】药后容易出现症状反跳的情况1.4.1.2非中枢兴奋剂托莫西汀、可乐定、胍法辛均被归属于非中枢兴奋剂，代表药物托莫西汀，是一种选择性中枢去甲肾上腺素再摄取阻断剂（SNRI），该药是第一个被批准用于治疗ADHD的非兴奋性药物。能增加前额叶皮质的多巴胺活动，有效改善多动症患儿的精神活动和认知功能。不良反应入睡困难的表现托莫西汀比兴奋剂的副作用小，主要的不良反应是疲劳和恶心，近年来得到国内不少临床医生的推荐。研【22】究显示该药治疗ADHD疗效与哌甲酯相当。非中枢兴奋剂类药物为多动症患儿提供了更多的药物选择机会。1.4.1.3其他药物三环类抗抑郁药(TCAs)包括丙咪嗪、地昔帕明和去甲替林。作用机制是通过抑制去甲肾上腺素的再摄取起作用。但是TCAs具有对心脏的副作用，还可能与猝死相关。还有中枢α2肾上腺素激动剂，如可乐定和胍法辛，作用机制是影响蓝斑区去甲肾上腺素的释放速率，可以间接影响多巴胺。临床上可乐定被用于消除兴奋剂入睡困难的副作用及有明显攻击行为的ADHD患儿。以上这些药物是治疗ADHD的二线药。只有在兴奋剂和去甲肾上腺素再摄取阻断剂无效或禁忌的情况下才考虑使用。1.4.2非药物治疗1.4.2.1行为治疗行为治疗是指对患儿适宜的行为给予奖励，对不恰当的行为予以惩罚。包括正性强化、惩罚和消退。正性强化即是通过表扬、赞许、奖赏的方式，使儿童感26 成都中医药大学硕士学位论文到满足，良好的行为得以延续。正性强化需要注意:立即反馈，频繁反馈，突出反馈。对孩子的不良行为可以采取轻微处罚与鼓励相结合，鼓励多于惩罚。对患儿某些不良行为因素予以消除。如儿童不合理地发脾气或哭闹，家长采取冷处理方法，不给予关注，儿童发脾气或哭闹就会逐渐减少。1.4.2.2其它疗法如脑电生物反馈、感觉统合训练、平衡仪治疗等多种疗法。脑电生物反馈治疗技术因不良反应小，能有效改善与ADHD有关的认知缺陷，成为干预治疗ADHD手段中强有力的一种。运用操作性条件反射原理，通过训练强化16～20Hz的感觉运动节律波，抑制5～8Hz的θ波，训练过程中将脑电模式以各种图像的方式实时反馈给患儿让其知道脑电的变化，通过反射调节改变脑电波型，强化对大脑有【23】利的波型，从而改变脑功能，改善患儿的注意力难集中，多动不能自控的症状。平衡仪治疗是利用计算机系统、训练平台和辅助器械训练患儿的视觉及本体感觉输入不准确时，维持平衡姿态的能力，因而可以充分训练感觉统合能力。经国内学者证实平衡仪对改善患儿认知功能有效，特别是在提高注意力、记忆力及控制【24】冲动等方面疗效较好。2祖国医学对儿童多动症的认识及研究2.1对该病所属范畴的古代文献记载注意缺陷多动障碍，又名儿童多动症，是儿童时期最常见的一种心理行为疾病。以注意力涣散、活动过多、情绪不稳、冲动任性、自我控制能力差，并有不同程度的学习困难，但智力正常或基本正常为主要临床特征。中医古典医籍中没有“儿童多动症”的病名，但根据其临床表现，属祖国医学的“躁动”、“失聪”、“健忘”范畴。“躁动”、“失聪”、“健忘”的记载最早见于《黄帝内经》。《素问•五常政大论》云：“太阳司天，寒气下临，心气上从……善忘”；《灵枢•大惑论》曰：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”《寿世保元》记载“学童为事，有始无终，言谈不知首尾。”都将此类症状归属为“躁动”、“失聪”、“健忘”。2.2病因《素问•阴阳应象大论》说：“阴静阳躁，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”阴阳互根，相使相依。两者充盛和谐，则机体协调无病。阴阳失衡，脏27 成都中医药大学硕士学位论文腑功能失调，本病因阴、精血、津液不足，阴不能制约阳，而阳动有余，使动静变化有所失制而引发。2.2.1先天禀赋不足《易传•系辞下》曰：“天地氨氯,万物化醇男女靖精,万物化生。”若父之精血不足,母之气血虚弱,则致小儿先天享赋不足。脑为元神之府，肾主骨生髓。肾精亏虚，髓海失充，元神失藏，则致神思涣散、动作笨拙。肾阴不足，水不涵木，或脾虚不运，肝血失充，肝体失养，肝阳偏亢，可见性情执拗、冲动任性、兴奋不安。2.2.2情志失调《素问•举痛论》云：‘“怒则气上，惊则气乱”，“五志过极皆为火”。张子和亦云：“肝屡谋，胆屡不决，屈无所伸，怒无所泄，肝木胆火随火随炎入心，心火炽亢，神不守舍，久逆而成癫狂。”肝失疏泄，气机不能调达，肝气郁结化火，扰乱心神，则情志冲动易怒，产生种种情志、动作失常的病变2.2.3后天失于养护产伤、外伤、后天护养不当、病后、饮食失宜，都可致脏腑虚损，阴阳失调。2.3发病机理2.3.1阴失内守，阳燥于外《素问·生气通天论》言“阴平阳秘，精神乃治”。阴与阳相互对抗、相互制约和相互排斥，以求统一，取得阴阳之间的相对的动态平衡。又曰“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”如果阴不足以制约阳，阳气过于亢盛发为狂症。小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足。则精血津液等物质相对不足，阴虚不能与阳相抗衡，阳失制约则出现躁动不安，兴奋不宁等症状。但此种躁动、兴奋，乃是一种虚假之象，而从神思涣散，健忘失聪，动作迟滞笨拙来看，实属虚阳浮动，本虚标实之证。2.3.2脏腑阴阳失调明代著名儿科医家万全提出“小儿三有余四不足”理论，“肝常有余，脾常不足”；“心常有余，肺肾常虚”；“阳常有余，阴常不足”等观点，概括了小儿的体质特点。病位主要在心、肝、脾、肾四脏。古代医家总结记载了很多脏腑失和导致小儿多动症的文献。28 成都中医药大学硕士学位论文《素问·灵兰秘典论》曰“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝主春生之气，潜发未萌，故谋虑出焉。肝为刚脏，肝藏魂，其志怒，其气急，体阴而用阳，为罢极之本。风者，善行数变，主动也。其来途有三：一曰外感风邪，失于表散，郁滞肝胆，引动肝风也。《素问·生气通天论》：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。”二曰风邪入侵，直中厥阴，厥阴受邪，肝失条达，肝阳上亢，虚风内动。三者属风，肝为病也。故《至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝有余则动不止。心主血脉,属火。心藏神，心神得养则神志清晰，思维敏捷，反应灵敏。《证治汇补·惊悸怔忡》言“人之所生者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守。”心气不足，心血亏虚，神失所养，可致神志不定，精神萎靡不集中，反应迟钝，健忘等症。《景岳全书》：“凡狂病多因于火。此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也。此其邪乘于心，则为神魂不守。”小儿心常有余,心主火为阳脏，心火易亢，热灼心阴，神无所藏，焉能静乎。脾为至阴之脏，其性静,藏意，在志为思。脾为后天之本,气血生化之源。陈无择的《三因极一病证方论》曰:“脾主意与思意者记所往事，思则兼心之所为也。今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘。”说明脾气怯弱，气血生化无源，心神失养，易现健忘、分神，做事有头无尾，言语冒失，不能自制。王肯堂《证治准绳·幼科·慢惊》谓:“水生肝木,木为风化,木克脾土。”阐明了肝与脾的关系。小儿脾常不足，若喂养不当，或疾病伤脾，脾失濡养则静谧不足，脾虚则精血亏虚。土虚木旺，肝有余则多动不安。肾藏精，主骨生髓通于脑。《灵枢·经脉》曰:“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《本草通玄·卷上》曰:“盖精与志皆肾所藏者，精不足则志衰，不能【25】上交于心故善忘;精足志强则善忘愈矣。”小儿肾气末充，若先天享赋不足,肾精亏虚，髓海失充则元神失藏，可见笨拙不灵、神思涣散、反应迟纯等症。《医学心悟》云“肾主智,肾虚则智不足。”水不涵木则肝阳易亢，可见性情执拗、冲动任性、兴奋不安等多动、冲动症状。肾水无以制火则心火上炎，而见心烦急躁易怒等症。2.4辨证分型【26】＂十三五＂规划教材《中西医结合儿科学》中将本病分为四个证型：心脾29 成都中医药大学硕士学位论文【5】两虚证、痰火内扰证、脾虚肝旺证及肝肾阴虚证。《实用中医儿科学》将本病分为六个证型：①肝肾阴虚，肝阳偏旺；②心脾两虚，心神失养；③湿热内蕴，痰火扰心；④脾虚肝旺，肝脾失调；⑤肝郁化火，内扰心神；⑥瘀血内阻，心神【6】失养。《中医儿科常见病诊疗指南》（2012）将本病分为五个证型：①肝肾阴虚【27】证；②心脾两虚证；③痰火扰心证；④脾虚肝旺证；⑤肾虚肝亢证。周荣易等通过查阅近10年的文献，共检出670篇与ADHD中医证型有关的文献，经排除标准筛选后，纳入文献148篇，统计出儿童多动症常见的四个证型：肝肾阴虚证，心肝火旺证，痰火内扰证，心脾两虚证。治疗多以清心平肝、滋补肝肾、宁神益智为主。2.5辨证论治中医学认为儿童多动症的病位主要责之于心、肝、脾、肾，古代文献对儿童多动症的病机从阴阳、脏腑功能的阐述，得到了现代中医学家的认可和深入探讨。总结其病机的关键在于脏腑阴阳失调，阴失内守，阳燥于外。以泻实补虚、调和脏腑、平衡阴阳为基本治则也展开了广泛的临床研究。2.5.1从脏腑辩治【28】孙继超、韩新民教授通过观察270例多动症患儿的证型分布，统计发现患儿早期的表现以心肝火旺证（40.4%）居多，后期以肝肾阴虚证（47.1%）最为多见。疾病初期以心肝火旺证、痰火内扰证居多，病理性质为实或实多虚少；治疗间期心火肝亢逐渐减轻，阴虚之象逐渐显现，故呈现虚实夹杂的态势;而治疗末期以肝肾阴虚证、心脾两虚证多见，究其缘由，盖因火邪阳热，耗伤阴液，久病及肾。因此，患儿早期以清心平肝、清热化痰为主要治法；中期注重豁痰开窍，调和阴阳；治疗后期以补为要，补肾健脾，养心宁神，临床疗效较佳。【29】张映梅认为治疗ADHD应重视脾胃的调理，肝失疏泄,克伐脾土，痰浊内生，扰乱神智，可见噘嘴、唇动、手颤等肌肉挛缩而颤症，脾气虚则思虑不固，心神失养，则见注意涣散、多动不安，是脾虚肝旺的病理显现。治疗应肝、脾并调，健脾扶正、平抑肝风，再兼用豁痰开窍、养心安神、滋阴补肾之法，以达“五脏安定，血脉和利，精神乃居”的目的。卞国本认为儿童多动症本质是肾阴不充足，虚阳浮亢，心肝火旺是标，需以滋阴补肾，清心平肝来治疗，用多动宁糖浆(熟地150g，山茱萸100g，知母100g，30 成都中医药大学硕士学位论文丹皮100g，白芍100g，龙骨300g,牡蛎300g，酸枣仁100g,菖蒲100g，神曲100g，甘草30g。制成1000ml，以250ml/瓶分装服用。)获得的总有效率是90.【30】7%，尤其肝阳偏亢的治疗效果显著。【31】倪振华认为肝、胆互为表里，而心与胆互相交通，在诊治过程中常从胆府论治，分为胆虚气怯型、胆气郁结型和胆府实热型。主张以温胆汤加味治疗，经临床应用证明确有疗效。钟启良也认为儿童多动症应从胆论治，临床应用“温【32】胆汤”治疗该病有较好的疗效。2.5.2从阴阳平衡论治【33】马融教授究对小儿多动症从发病机理归纳出主要的证型是“肾阴不足，肝阳偏旺证”。病机关键在于脏腑的阴阳平衡失调，肾中精气不足，髓海失养，鉴于肾精为脑发育成熟、发挥正常功能的基础，治病当求其本，所以立“益肾填精，宁神益智”的治疗法则，根据多年经验总结出治疗ADHD有效的方剂—益智宁神颗粒。临床研究表明益智宁神颗粒对“五心烦热”、“冲动任性”、“口干咽燥”、“喜食冷饮”、“盗汗”、“舌苔少”等中医症状及患儿整体体质的调整效果明显。【34】郭军军、孙香娟总结胡天成教授经验，儿童多动症发病机制是阴虚阳亢相火动，肾阴肾水不能制约君火，肝阳妄动，则出现多动不安，头晕健忘，神思恍惚不能集中。治疗从调理肝肾阴虚着手，知柏地黄汤加味，使肝阴得平，肾阴充养，多动症状自然消退。2.5.3从病理因素论治【35】常克教授认为本病有五大发病因素：风、火、痰、虚、瘀。风起动涌，肝郁风动者，治以清肝泻热，息风抑动，常用方为泻青丸合升降散治疗；心火上炎，火起神乱者，以清心泻火，安神制动，方选黄连导赤散合和降汤；从瘀血证治，瘀阻格阳治以消瘀破气，开闭通窍，通窍活血汤主之；从痰阻窍塞证治，当豁痰开窍，稳心定脑，温胆汤合心痒汤治疗；气血精亏者，益气养血，交通心肾，安神增智，方选大圣枕中方合三甲复脉汤治疗。【36】宋启劳教授认为儿童多动症的临床表现具有“善行、多变”等风邪致病特点,故善从“风”论治。运用自拟清热疏风的多动停方(辛夷花、天麻、板蓝根、炒白芍等)息风止动，临床疗效良好。2.5.4从虚实辩治31 成都中医药大学硕士学位论文【37】李亚平、马融通过对大量小儿多动症的辨证分型研究，从虚实辨证来看，总结出最多见的是因气血、脏腑、阴阳本质的虚弱而因虚致实的虚实夹杂证，肾虚的证候在各型中均较显著。认为儿童多动症主要为肾虚而致其他脏腑功能失调，或者其他病理产物的出现。【38】张喜莲等提出了“髓海发育迟缓致儿童注意缺陷多动障碍”病机假说，认为本病病位在脑，其本在肾，病机关键为“肾精亏虚，髓海发育迟缓，阴阳失调，阳动有余，阴静不足。”据此确立了“益肾填精”治疗大法，研制出“益智宁神颗粒”，临床及实验均证实疗效肯定。2.6中医外治疗法2.6.1针灸治疗【39】刘静运用石学敏院士创立的醒脑开窍针刺法治疗多动症患儿120例。主穴取内关、人中、三阴交、百会、印堂、上星、神门、大陵。针刺手法三阴交采用补法，其余主穴为平补平泻法。1周治疗3次，3个月为1疗程。对照组80例给予专注达。结果均治疗1个疗程后，治疗组总有效率为89.2%，对照组总有效率为78.8%。【40】孟建国等运用针刺治疗多动症患儿60例,取穴大椎、长强、鸠尾,采用强刺激,【41】不留针,每周针刺1次,6周后观察疗效。结果总有效率为98.33%。周庆翀等采用沿皮浅刺和常规针刺治疗87例多动症患儿,治疗组选穴四神聪、百会、内关、风池、大椎、太冲、太溪、足三里、三阴交。不要求针感,不行针,接G6805-2A针灸治疗仪,留针30min；对照组采用常规针刺,行针得气后,接G6805-2A针灸治疗仪,留针30min,期间行针1次。选穴、疗程均相同，观察2个疗程。结果显示沿皮【42】浅刺治疗小儿多动症疗效优于常规针刺。刘红姣采用双侧手足三里穴位埋线方法治疗小儿多动症73例,手足三里穴埋线，可持续发挥调理脾胃的功能，使小儿机体气血充盈，各脏腑得以濡润滋养，肾精髓海充足，阴阳平衡，多动诸症自消。分为埋线治疗期（15天1次,2次1疗程）和埋线巩固期（1个月1次,2次1疗程）。结果总有效率为98.6%，随访18个月，疗效可维持。2.6.2耳穴压丸【43】罗荣芬，何明取穴肾、皮质下、神门、脑干等耳穴合用，有补髓益脑安神、平肝息风之功，能达到有效控制大脑皮层运动区异常兴奋的目的。采用耳穴压丸治疗28例，每日按压数次,每次2min，先按压一侧耳穴，保留2d之后换贴另32 成都中医药大学硕士学位论文【44】一侧耳穴,如此交替,15次为1疗程。总有效率92.86%。刘敏治疗组运用耳穴压丸治疗多动症患儿40例，取耳穴肾、心、脑干、神门、兴奋点。以调节大脑皮层的兴奋与抑制，调整全身脏腑功能和协调人的精神活动。每次按压5～10分钟,每日3次以上,两耳交替按压。10次1个疗程,连续治疗3个疗程后,对照组20例，口服哌甲酯(专注达)每日20mg,分2次服，疗程同治疗组。统计治疗结果，治疗组总有效率95%;高于对照组总有效率85%。2.6.3推拿治疗【45】陈杰奎、刘振實经过十年摸索总结出了治疗儿童多动症自己的一套推拿经验，五心按摩法:百会、劳宫(双侧)、涌泉(双侧)。每穴以拇指揉按200次。每【46】天三次，对多动症的患儿治疗有效。王鹰雷采用按摩手法治疗儿童注意力缺陷多动症患儿33例。常规手法包括头部手法、胸腹部手法及背部手法。根据临床特征的不同,辩证进行手法加减,痊愈10例，显效9例，好转9例，无效5例。孙正【47】伟运用振按揉推捏脊等推拿手法治疗多动症17例，每次治疗时间约30min,隔日1次，15次1疗程，多动症状改善明显总有效率88.3%。33 成都中医药大学硕士学位论文第三部分讨论1“肝常有余，脾常不足”治疗儿童多动症的立法依据1.1“肝常有余”之生理特点《小儿药证直诀》提出小儿的体质特点“五脏六腑，成而未全，全而未壮”。明代万全在此基础上，提出了“肝常有余”，如《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》曰:“肝常有余、脾常不足者,此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气,儿之初生,如木方萌,及少阳生长之气,渐而壮,故有余也。”《育婴家秘·五脏证治总论》言:“肝属木、旺于春,儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生,其气方盛,亦少阳之气方长而未已,故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。”是谓“肝有余”乃小儿旺盛的生命力，犹如春天草木之芽，受气初生，其气方盛，阳气自然有余。小儿形体和智慧生长发育迅速，除了有先后天滋养外，更赖于肝主疏泄、调达气机的生发功能，这就是“肝常有余”的生理体现。1.2“脾常不足”之生理特点《幼科发挥》曰：“肠胃脆薄,谷气未充,此脾所不足也。”《育婴家秘》言:“儿之初生,所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足者,乃水谷之自然不足也。”说明小儿脾气未充和水谷精微等营养物质均不足，而发育迅速，对水谷营养的需求较大，脾气相对不足，是脾之生理功能和形态的相对不足。这是生理上的“脾常不足”。但只要调养适宜,乳食水谷精微不断充养，则脾胃运化功能逐渐健全。所以小儿脾常不足的状态不是静止不变的，脾之生理功能是不断发育健全，以增强对水谷精微的消化和吸收，满足小儿生长发育的需要。“肝常有余”与“脾常不足”不是矛盾对立的，《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，必赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。一方面小儿生长呈现勃勃生机，发育迅速需要很多营养；另一方面，小儿脾未用事，谷气不足，脾之运化相对不足，而肝的有余之气有助于促进脾胃的功能活动。若肝气不疏，不足之脾必乏健运，生长发育就受到阻碍。所以要调理肝脾，首要调达肝气，若肝气不疏，脾乏健运，则发育受限。使二者保持动态平衡的状态，小儿才能健康成长。1.3“肝常有余”之病理特点小儿“纯阳”之体体现的是阳气相对偏旺的生理状态，由于小儿的脏腑形态和功能没有强壮，易感外邪、饮食、惊恐的影响。肝之气机不充沛旺盛,易受外34 成都中医药大学硕士学位论文邪所侵,而各种外邪均易化火、化热，因此常见火热伤肝、引动肝风的证候。万全曰:“肝主风,小儿病则有热、热则生风。”故临床上见到性急易怒、惊悸、多动冲动、壮热、抽搐、角弓反张等“有余”之症。1.4“脾常不足”之病理特点《育婴家秘·卷之一脾脏证治》言:“脾土主湿，湿伤则为肿，为胀，为黄，为吐泻不止，……脾主肉，脾虚则瘦，大肉折。脾主味，脾虚则不喜食，脾热则食不作肌肤，伤于食则成积，积久则成癖。脾主津液，脾热则口干饮水，虚则津液不生而成疳也。”小儿常因饮食选择没有自制力，喂养失宜，导致脾运不健，出现呕吐、腹痛、厌食、疳证等常见的脾系疾病。脾胃运化失常，肝所需水谷精微及精血不足，肝气调达不畅。1.5肝木与脾土二者的平衡关系中医采用五行生克关系来阐明其脏腑的生理病理机制，认为木属肝胆，土属脾胃，木土之间存在着相克乘侮的制约关系。生理上，肝木通过疏泄作用调节对脾土的运化功能。这一功能作用于脾胃的受纳、消化、吸收、气血生化的每一个过程，即是“木克土”的正常生理关系。脾之湿土必须得到条达活泼之性的肝木来加以制约，才不会阴凝湿滞，从而正常运化水谷，摄取精微。病理上，肝脾两脏之间的相克关系失调。一者肝木亢盛之时，其本身已进入病理状态，即为“肝实”，“实则乘其所胜”。肝气横逆，克伐脾土。二者脾土亏虚，“虚则所不胜乘之”。脾土之虚，不能胜任肝木的制约，易致肝木损害。二者均为肝木乘侮脾土之病变，习惯上称“木克土”，但它的含义是指病态而非生理的制约的关系。所以“肝常有余、脾常不足”的动态平衡被打破，即呈现“肝有余”和“脾不足”的病态。可为肝木横克脾土，也可为土虚木亢的病态，其本质属本虚标实。治疗应以健脾益气、平肝熄风为主，即扶土抑木就是主要的治法思想。2病因病机探讨小儿喂养失宜，乳食积滞，甚或疾病伤脾，加之脾常不足脾之生理功能薄弱，脾失濡养则静谧不足，脾虚则精血亏虚，不能胜任肝木的制约，使肝阳偏旺，即土虚木旺；或者肝气横逆，出现肝阳亢奋，肝风浮动之证。王肯堂《证治准绳·幼科·慢惊》谓:“水生肝木,木为风化,木克脾土。”肾精匮乏，脑髓无以充养，头脑空也。脾虚不能化生气血，心神失养，常见兴趣泛泛而不能坚持，时常变化，35 成都中医药大学硕士学位论文做事首尾不一，多言多语，无法克制。儿童多动症究其病因乃阴静不足，阳动有余，使动静变化有所失常而引发脏腑功能失调。3常克教授治疗儿童多动症的学术思想总结笔者在跟随导师常克教授临床学习过程中，聆听和体会导师对儿童多动症治疗思路和经验的运用，收获不浅。常克教授悉心传授多年临床经验，认为小儿阳气有余，心、肝有余者，易生风生火；脾肺肾不足，易生痰生饮生湿；脾、肾不足，常少精少血少阴。此乃中医论述本病发病之道。导师将小儿多动症五大病理因素概括为五个字:风、火、痰、瘀、虚。其病因病机总结为：树欲静而风不止—风起动涌；心欲宁而火不灭—火起神乱；窍欲开而痰不去—痰阻窍塞；智欲聪而血不养—血弱心脾；思欲睿而精不力—精血不藏；行欲检而瘀不散—瘀阻格阳。所以主要从心肝火、痰热浊、肝肾虚、心脾弱论其病因病机。治法当滋阴制阳，灭火去痰，开窍定志。常克教授提出在临证时应辨阴阳、辨脏腑、辨虚实，处方用药才适宜。小儿多动症见肝郁风动者，可用泻青丸合升降散，共奏清肝泻热，平息肝风之功。心肝火热者，清心泻火，清肝宁神。方选黄连导赤散和和降汤（柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎等），症见痰迷心窍者，常用温胆汤，自拟方心痒汤（石菖蒲、远志、陈皮、半夏、郁金、胆南星、枳实等），能开窍化痰，醒脑安神之功。瘀滞心脑窍道者，癫狂梦醒汤主之（桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮等），有消瘀破气，开闭通窍之功。气血精亏者，治以益气养血，交通心肾，安神增智。常用大圣枕中方合三甲复脉汤（龙骨、龟甲、菖蒲等）。由于小儿脏器稚嫩，易虚易实，不宜用大剂苦寒直折，应以祛邪不伤正，补虚不碍胃为宜。故导师常克教授把万全治小儿肝、脾之病总结为肝无病不可补泻,治脾病宜阴阳相济。用健脾扶正滋养肝血，柔肝养阴，以静制动，不可过用寒凉之品清泻肝火。在辨明标本虚实的基础上，急则治其标，缓则治其本，标本兼顾。4静肝扶脾汤的选方依据4.1静肝扶脾汤的立法、组方分析本方是在四君子汤合四物汤的基础上化裁而来，有健脾疏肝的功效，是导师常克教授的经验方。方中以熟地黄、白芍、当归、川芎、天冬、麦冬、南沙参、北沙参、白术、茯苓、郁金、丹参、炙甘草为主要组成。处方中南、北沙参同用，增强益气滋阴，以静制动之力，是为君药。夫治法者，滋阴治阳，灭火36 成都中医药大学硕士学位论文去痰，开窍定智耳。方中还有四君子汤具有补气，益气健脾之功效。肝木太过则易损伤脾胃。脾为气血生化之源，补脾益气生血，使肝血充足，肝得所养。扶助脾土抑制肝木太过。方中还有麦冬、天冬加强养阴之力，熟地、白芍柔肝养阴，且虚者，阴也，精也，血也。经言:阴平阳秘，精神乃治。故而白术、茯苓、麦冬、天冬、熟地、白芍共为臣药。方中运用的四物汤，最早出现记载于宋朝的“太平惠民和剂局方”。熟地黄、白芍乃阴柔补血之品，与行气活血之药当归、川芎相配，动静结合，补血而不滞血，活血而不伤血。本病常因阴虚生风，或者肝阴亏虚，阴不制阳，而致肝阳偏亢，四物汤能补益肝血，弥补肝阴不足之功效。郁金、丹参都属活血化瘀类中药，郁金具有行气解郁，清心凉血之功效，丹参还有清心除烦的功效。抑制火热耗灼肝阴，而肝阴不足，阴虚生风，引动肝风。故而活血类药物当归、川芎、郁金、丹参共为佐药，炙甘草甘润而养心调肝，使心气充沛，阴液足，肝气和顺，为使药。在临床实际运用中，病情比较错综复杂，不是单一纯粹的表现为脾虚肝旺证，通常还有其他症候的表现，导师根据患儿的不同情况，进行加减化裁：①急躁易怒、任性冲动者，加钩藤、珍珠母、刺蒺藜等平肝制动；②言语秽浊者，加草果，陈艾，芳香辟邪，醒脾化湿；③伴有心烦易怒、夜卧不宁、多梦呓语者，加黄连、水牛角、竹叶、莲子心等清心安神；④失眠多梦者，加炒酸枣仁、淮小麦、茯神、龙骨、远志、石菖蒲安神养心；⑤心烦易怒、任性冲动之痰浊内扰，喉间痰鸣较重者，加半夏、陈皮、竹茹、天竺黄、川贝母等化痰安神；⑥纳差便溏者加砂仁、炒扁豆、山药，健脾运脾；⑦理解力差，记忆不佳者，加龙骨、龟甲、石菖蒲、益智仁，安神增智；⑧伴有心神不安、自汗者加煅龙骨、煅牡蛎、桂枝、白芍，安神敛汗。【48】4.2静肝扶脾汤中单味药的功用南沙参：味甘、微苦，微寒。归肺、胃经。具有养阴清热，润肺化痰，益胃生津之功效。《本草正》：“能养肝气，治多眠，除邪热，益五脏阴气，清肺凉肝，滋养血脉，散风热瘙痒，头面肿痛，排脓消肿长肌肉，止惊烦，除疝痛。”北沙参：味甘，凉。归肺、胃经。具有养阴清肺，益胃生津之功效。《得配37 成都中医药大学硕士学位论文本草》：“补阴以制阳，清金以滋木，治久咳肺萎，皮热瘙痒，惊烦，嘈杂，多眠，疝痛，长肌肉，消痈肿。”麦冬：味甘、微苦，微寒。归肺、胃、心经。具有滋阴润肺，益胃生津，清心除烦之功效。《神农本草经》将麦冬列为养阴润肺的上品，言其“久服轻身，不老不饥”。《汤液本草》记载：“补心气不足，及治血妄行。”天冬：味甘、苦，寒。归肺、肾经。具有滋阴润燥，清肺降火之功效。《本草再新》记载：“清心火，益肾水，通经络，兼理血分。”熟地黄：味甘，微温，归肝、肾经。具有补肾滋润，益精填髓之功效。《本草纲目》记载：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通行血脉，利耳目，黑须发。”白芍：味苦、酸，微寒。归肝、脾经。具有养血和营，缓急止痛，敛阴平肝之功效。《滇南本草》记载：“泻脾热，止腹痛，止水泄，收肝气逆痛，调养心肝脾经血，舒肝降气，止肝气痛。”白术：味苦、甘而性温，归脾、胃经，具有健脾益气，燥湿利水的功效。《医学启源》记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，止渴，安胎。”茯苓：性平，味甘，入心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾安神之功效。《本草衍义》记载：“此物行水之功多，益心脾不可缺也。”郁金：味辛、苦，寒。归心、肝、胆经。具有活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆之功效。《本草备要》：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”丹参：味苦，微寒，归心、肝经。具有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈的功效。《本草纲目》记载：“活血，通心包络，治疝痛。”炙甘草：味甘，平。归脾、胃、心、肺经。具有和中缓急，润肺解毒，调和诸药之功效。《汤液本草》记载：“炙之散表寒，除邪热，去咽痛，除热，缓正气，缓阴血，润肺。”5阳性对照药物的选择本研究所选证型为脾虚肝旺证，疾病为儿童多动症，治疗组使用的中医内服汤药，计划对照组药物选用阳性对照药物。原则上应该在治疗儿童多动症脾虚肝旺证的阳性对照药物中选择同样治疗作用的药物作为对照用药，通过查阅资料，38 成都中医药大学硕士学位论文目前市场上暂无符合脾虚肝旺证肝脾同治要求的药物。结合文献研究以及和导师常克教授的商讨意见，通过综合比较分析，选用盐酸哌甲酯控释片（专注达）作为对照药物。6研究结论1两组ADHD患儿经过连续6周的治疗，结果如下：（1）中医证候疗效评价：试验组中医证候总有效率为91.2%，对照组总有效率87.9%。经过卡方检验，P=0.015（P<0.05），具有可比性，表明改善中医证候的疗效方面试验组优于对照组。（2）疾病疗效的评价：试验组总有效率为85.3%，对照组总有效率为90.9%。经卡方检验，P=0.003（P<0.05），具有统计学意义。表明对照组治疗ADHD的疗效优于对照组。（3）安全性评价：67例患儿在治疗过程中均未发现任何不良反应，安全性评价为1级。2综上所述，静肝扶脾汤体现了扶土抑木法治疗ADHD脾虚肝旺证的治法思想，并且疗效确切，安全有效。静肝扶脾汤在改善ADHD脾虚肝旺证的中医证候方面疗效优于盐酸哌甲酯控释片，具有前景良好的临床应用价值。39 成都中医药大学硕士学位论文问题与展望本课题因笔者个人水平、经费、实验条件等诸多限制因素，尚存在诸多不足，总结如下：（1）临床研究收集的病例数有限，缺乏严格的科研设计，未作多中心、随机、大样本的临床研究，也未结合动物实验对本方的疗效、机理、安全性作进一步研究，研究方法需要进一步改进及规范。（2）本课题只观察了患儿治疗6周的情况，仅限于标准治疗时间，缺乏远期疗效的观察，尚需要进一步治疗及随访，探究复发具体因素。（3）由于患者流动性及盲法设立困难等原因，未设置中药空白组。（4）因能力及经验有限,在研究方法方面还有许多不尽严谨、完整之处,有待进一步深入学习,探讨并继续研究下去。今后将进一步结合现代药理学、病理学等多学科，进行多途径、多指标、大样本、多中心、长期观察研究，系统全面的探讨静肝扶脾汤对ADHD脾虚肝旺证的疗效和机理。40 成都中医药大学硕士学位论文致谢在硕士研究生学习即将结束之际，首先感谢导师常克教授三年来悉心的教导，感谢学校学院的培养，感谢附属儿科所有老师的支持和帮助，三年来的学习生活充实而快乐。衷心感谢导师常克教授三年来在学习、工作、生活诸方面给予的亲切关怀与悉心教导!吾师严谨求实的治学态度、渊博的学识、丰富活跃的临床思维和高尚的人格魅力将永远激励我在今后的学习及工作中不断地进步!在此，我要对常老师献上最衷心的感谢和最真挚的敬意。感谢成都中医药大学附属医院儿科的各位老师在临床工作中给予我的关心和指导。感谢我的父母对我学习和工作的支持，感谢2015级中医儿科全体研究生同学们在学习、生活中给予我的帮助和支持。感谢在百忙之中抽出时间审阅我的论文的各位专家，感谢答辩委员会的各位老师对论文提出的宝贵意见。谢谢！41 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成都中医药大学硕士学位论文附件一综述中医辨证论治儿童多动症的研究进展注意力缺陷多动障碍，又名儿童多动症，是儿童时期最常见的一种心理行为疾病。以注意力涣散、活动过多、情绪不稳、冲动任性、自我控制能力差，并有不同程度的学习困难，但智力正常或基本正常为主要临床特征。中医古典医籍中没有“儿童多动症”的病名，但根据其临床表现，属中医“躁动”、“失聪”、“健忘”、“肝风”范畴。这种儿童行为障碍性疾病严重影响儿童智力和心理健康，已引起社会和家庭的重视,是当前儿科学、神经精神病学、心理学和教育学的一项综合性课题。近年来传统中医药在治疗ADHD领域取得了不错的临床效果。现综述如下:1中医病因病机的研究本病病因主要为先天禀赋不足，后天失于护养，教育不当，环境影响，其他如外伤瘀滞、情志失调等也可引起。《素问•阴阳应象大论》说：“阴静阳躁，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”阴阳互根，守使相依。两者充盛和谐，则机体协调无病。本病因阴静不足，阴不制阳，而阳动有余，阴阳失调，使动静变化有所失制而引发。发病机理其一：阴失内守，阳燥于外。究其经典有《素问•生气通天论》说“阴平阳秘，精神乃治”。阴与阳相互对抗、相互制约和相互排斥，以求其统一，取得阴阳之间的相对的动态平衡。“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”也用阴阳平衡理论阐述了多动症的病机。如果阴不足以制约阳，阳气过于亢盛发为狂症。小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足。则精血津液等物质相对不足，阴虚不能与阳相抗衡，阳失制约则出现躁动不安，兴奋不宁等症状。但此种躁动、兴奋，乃是一种虚假之象，而从神思涣散，健忘失聪，动作迟滞笨拙来看，实属虚阳浮动，本虚标实之证。其二：脏腑阴阳失调。明代著名儿科医家万全提出“肝常有余，脾常不足”；“心常有余，肺肾常虚”；“阳常有余，阴常不足”等观点，概括了小儿的体质特点。笔者通过查阅文献发现，本病证候的辨识主要从四个方面研究:①病邪性质；②病变脏腑(病位)；③疾病性质(虚实)；④脏腑功能的改变。2辨证分型现代中医学者们通过大量观察发现儿童多动症的主要辨证分型为“肾阴不46 成都中医药大学硕士学位论文足，肝阳偏旺证”、“心肾气虚证”、“心肾不交，水火失济证”、“气阴两虚证”、“心脾气虚证”、“痰火扰心证”、“心肝火旺证”、“心肝肾失调证”、“脾气不足，痰浊内阻证”、“脾虚肝旺证”，“肝郁脾虚证”、“瘀血内阻证”等十余证型，临床所占比例最大的证型是“肾阴不足，肝阳偏旺证”，约占各证型总和的三分之一【1-9】以上。教材中记载儿童多动症的证型有全国中医药行业高等教育“十一五”规划教材《中西医结合儿科学》中分3型，即肾虚肝亢、心脾两虚、痰火内扰。《中西医结合儿科学》“十二五”规划教材延续了“十一五”的分型。“十三五”规划教材中保留心脾两虚、痰火内扰两个证型，增加了肝肾阴虚、脾虚肝旺证。全国中医药行业高等教育“十五”和“十一五”规划教材《中医儿科学》中均分为3型，即肝肾阴虚、心脾两虚、痰火内扰。“十二五”规划教材中在原有证型基础上增加了脾虚肝旺证。“十三五”规划教材中分4型，即心肝火旺、痰火内扰、肝肾阴虚、心脾两虚。《实用中医儿科学》对儿童多动症辨证论治的记载，首见于第2版，共分为3型，即肾阴不足，肝阳偏旺；心脾两虚，心失所养；湿热内蕴，痰火扰心。3分型论治3．1从肝肾阴虚，肝阳偏旺论治【10】芦红伟认为小儿多动症病机为阴阳失衡和脏腑功能失调，阳动有余，阴静不足是小儿多动症的主要病机特点，肾阴不足，肝阳偏亢治以滋养肝肾，平肝潜阳，方以龙牡六味汤加味滋阴补肾，潜阳安神。用补心丹合二至丸加减以滋阴【11】安神。陈永辉等认为本病病机以肝肾阴虚、阴虚阳亢、神无所守为本,故以滋补肝肾、调整阴阳、宁神益智为法。用益智丹胶囊(熟地、龟版、鹿角、石菖蒲、丹参、五味子等组成，每粒0.5g)每次4粒，每日3次，治疗90例，并设专注达对照组30例，经8周后，两组总有效率相近(P>0.05)，但治疗组副作用【12】明显小于对照组。向二英以小儿智力糖浆（药物组成为石富蒲、龙骨、雄鸡、远志等）日服，治疗肾阴不足、肝阳偏旺证多动症患儿45例，对照组同等例数的多动症患儿则口服专注达，3个月为一疗程，最终结果显示治疗组总有效率高于对照组，说明小儿智力糖浆治疗本病疗效优于口服专注达，且不良反应的发生率较低。47 成都中医药大学硕士学位论文3.2从心脾两虚，心神失养论治【13】郭军军，孙香娟等总结胡天成教授治疗小儿多动症经验，神思涣散心脾虚，心神失养神不安，脾为后天之本，气血生化之源，小儿脏腑柔弱，气血未充，且脾常不足。饮食不节，每多损伤脾胃。膳食营养结构不合理，气血生化乏源。脾气虚弱，气血不足，心失所养而致心神不安，神思涣散，注意力不集中，记忆力差。脾虚肝旺，土虚木乘，气血不足，则见多动而不暴庆，多语而不激昂。多有食欲不振，而色萎黄，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脉弱。教材及权威著作中记载治当健脾益气、养心安神，方用归脾汤加减。张凤春等以人参归脾糖浆(黄芪，党参，当归，龙眼肉，白术、酸枣仁，甘草，生姜、大枣。)治疗心脾两虚型儿【14】童多动症66例，无效5例，总有效率为84.8%。3.3从心肝火旺证论治【15】孙继超、韩新民等通过收集观察270例多动症患儿的证型分布，统计发现心肝火旺证的患儿最为多见，占40.4%，其次是肝肾阴虚证(21.5%)。观察发现疾病初期以心肝火旺证、痰火内扰证居多，病理性质为实证或实多虚少；治疗过程中心肝火旺逐渐减轻，阴虚之象逐渐显现，呈现虚实夹杂的态势;而治疗末期以肝肾阴虚证、心脾两虚证多见，究其缘由，盖因火热之邪，耗伤阴液，久则肾阴亏虚，正所谓“久病及肾”、“穷必伤肾”；加之小儿“肾常虚”，阴精本就相对不足，病程后期更易出现阴不制阳，阳盛多动的症状。根据治疗过程中出现的中医证候的变化，总结出相应的治则治法，早期以清心平肝、清热化痰为主；治疗中期注重豁痰开窍，调和阴阳；治疗后期以补为要，补肾健脾，养心宁神。卞国本认为本病为肾阴不足为本，虚阳浮亢，心肝火旺为标，宜滋肾养阴，清火平肝，宁心安神，用多动宁糖浆(熟地150g，山茱萸100g，知母100g，丹皮100g,白芍100g，龙骨300g，牡蛎300g，枣仁100g,石菖蒲100g，神曲100g，甘草30g)治疗儿童多动症75例，结果:显效32例、有效36例、无效7例，总有效率【16】【17】为90.7%,以肝阳偏亢疗效尤为显著。韩新民教授认为小儿“心常有余、肝常有余”，邪易从火化，所欲不遂，性情急躁，导致肝郁火旺，炼津生痰，痰火内扰，神失内守，魂不安位，出现上述阳热躁动之表现。病理机制主要在于心肝火旺，痰火内扰。拟定的经验方安神定志灵方（药物组成为醋柴胡、黄芩、钩藤、郁金、连翅、石菖蒲、天竺黄、益智仁、当归、决明子、炙远志等），治疗48 成都中医药大学硕士学位论文多动症心肝火旺证患儿，以清心平肝，豁痰开窍，安神定志，使心火得清，肝阳得平，肝肾得补，阴阳得调，则多动不安、注意力不集中等症俱可消除。3.4从脾虚肝旺，痰浊内扰论治王肯堂《证治准绳·幼科·慢惊》谓:“水生肝木,木为风化,木克脾土。"又《证治准绳·幼科·唇口蠕动》谓:“唇为脾之华,口乃脾之窍。又阳明之脉,【18】环唇口而交人中。阳明胃也,是以脾胃虚者,多有此症,不独病后而已。”张映梅认为小儿脾常不足,若饮食不慎,损伤脾胃,或肝失疏泄,克伐脾土,均可致脾运失健。脾失健运,一方面使水湿不行,痰浊内生,阻滞气机,脉络痹阻,而见行为异常之症。痰湿郁久化火,痰火扰心,心失所主,故见神思涣散、注意力不集中的表现。儿童多动症虽表现为心肝脾肾多脏的功能失调,但与小儿脾虚肝旺的病理特点是密切相关的,其本质属本虚标实。治疗应以健脾益气、平肝熄风为主,再根据临床表现兼用滋阴补肾、豁痰开窍、养心安神之法,标本兼治,肝脾并调,平衡阴阳,【19】以达“五脏安定,血脉和利,精神乃居”的目的。刘成全从小儿调养失宜，疾病伤脾等引起脾虚生痰进行辩证治疗，提出四种化痰法来治疗小儿多动不宁、神思涣散、食少纳呆的症状，用清心豁痰、健脾化痰、滋肾化痰、祛瘀化痰4种方法治疗，提高了临床疗效。3.5从肝郁化火，内扰心神论治徐明智等治本病以疏肝清热，化痰开窍，安神定志为主，自拟清肝宁神汤(炒酸枣仁15～20g，白茯苓10～15g，紫丹参12～15g，合欢皮10～15g，生龙骨、生牡蛎各15～20g,醋柴胡6～10g，生山桅子5～10g，广郁金6～9g，胆南星3～6g，石菖蒲6～9g，炙甘草3～6g)加减治疗儿童多动症30例，结果:显效16例、【20】【21】好转13例、无效1例，总有效率为96.7%。宋启劳在临床研究忠发现小儿注意力不集中症多有肝风内热的特征，所以自拟“多动停”方，方中有辛夷花、白芍、板蓝根、元参、天麻等，经多年临床应用，证明有一定的治疗效果。3.6从湿热内蕴，痰火扰心论治神无所主心烦乱，痰热内扰邪为患。《杂病源流犀烛·痰饮源流》谓“痰为【22】诸病之源，怪病多痰”。龚少逸等认为此症的病因病机多位湿热内蕴、痰火干扰致痰热风动引起患儿多动、烦躁不安等症状。故以清热化痰为治则;主方有黄连5克、姜半夏5克、竹茹5g,枳实5g、陈皮10g.茯苓l0g、全瓜蒌lOg、佛手5g、远志5g，结果显效率达73.5%，证明通过清热化痰法治疗痰热动风型的小49 成都中医药大学硕士学位论文【23】儿多动症具有很好的疗效。徐海霞等也以黄连温胆汤加味治疗此证型的患儿，也达到满意的疗效，且经过现代药理研究，表明方中的龙骨、牡蛎、黄连、茯苓等药对中枢神经系统的确有镇静的作用；而胆南星、石菖蒲也有抗惊厥作用。3.7从瘀血内阻，心肝失养论治【24】常克教授对小儿多动症瘀血证治言，瘀血在脑，神明亦乱。今瘀血滞于心脑窍道，精气上不能承脑，中不能养心。瘀血名著《医林改错》故有：癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱,不避亲疏,许多恶态，乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接,如同作梦一样。”主癫狂梦醒汤，用之效之耳。3.8从胆郁痰扰，心神不宁论治【25】倪振华认为肝胆互为表理，而心胆又相通，因此建议临床上应从胆论治，主张以温胆汤加味治疗小儿多动症，方用制半夏、胆南星、茯苓、陈皮、竹茹和甘草。将患者分为“胆虚气怯、胆气郁结和胆府实热。经临床应用证明确有疗效。钟启良也认为小儿多动症应从胆论治，临床应用证明“温胆汤”对小儿注意力不【26】集中症的治疗确有疗效。3.9从气血亏虚，心神不宁论治《诸病源候论》：“风癫者，由血气虚，邪入于阴经故也。人有血气少，则心虚而精神离散，魂魄妄行，因为风邪所伤，故邪入于阴，则为癫疾。”其言心虚【24】血虚而引风。常克教授引经据典，选用紫河车散、大圣枕中方和三甲复脉汤主之，有益气养血，交通心肾，安神增智之功。3.10从肾精不足，元神失养论治《素问.阴阳应象大论》说:“肾主骨生髓”，肾中精气的盛衰，不仅影响骨的生长和发育，而且也影响脊髓和脑髓的充盈和发育，脊髓上通于脑，髓聚而成脑，故称脑为“髓海”。肾中精气充盈，则髓海得养，脑的发育健全，就能充分发挥其“精明之府”的生理功能，反之，肾中精气不足，则髓海失养，而形成髓海不足的病理变化。换言之，肾精充足即是精神神经系统发育完善的根本。据此，马融教授首次提出儿童多动症的病机关键在于“阴阳失调，脑髓不充”，鉴于肾精为脑发育成熟、发挥正常功能的基础，治病当求其本，所以立“益肾填精，宁神益智”的治疗法则，并总结出治疗ADHD的有效方剂—益智宁神颗粒。取得较好疗效。列入统计106例，治疗组58例，对照组48例。试验药是益智宁神颗粒剂，对照药专注达，6周为1个疗程，观察周期:1个疗程，随访2周。随研究表【27】明中医证候积分改善率以及随访两周后的相对远期疗效均明显优于专注达。50 成都中医药大学硕士学位论文终上所述，通过对古文献和众多医家多年的临床研究与探索后，对本病病因病机的认识逐渐完善、丰富，从五脏辨证来看主要涉及脏腑为肾、肝、心、脾，最突出的脏腑是肾和肝，而且基本上都是两脏共病的证型。从虚实辨证来看，最多见的是因虚致实的虚实夹杂证，肾虚、脾虚的证候在各型中均较显著。其病理因素主要责之于风、火、痰、瘀、虚五者相互夹杂为患。治疗以调整阴阳为根本，主要是调整脏腑功能失调。偏虚，予以补益；偏实，用清利；虚实夹杂，则攻补兼施。肝肾阴虚，肝阳偏旺，治以滋阴潜阳，宁神益智；心脾两虚，心神失养，治以益气健脾，宁心安神；湿热内蕴，痰火扰心，治以清热利湿，化痰开窍为主；脾虚肝旺，肝脾不调，治以扶土抑木，养心宁神；肝郁化火，内扰心神，治应平肝泻火，清心安神；瘀血内阻，心神失养，又当化瘀通络，养心安神为治；肾精不足，元神失养，治当益肾填精，宁神益智。由于小儿脏腑娇嫩，易虚易实，不宜用大剂苦寒直折，应以祛邪不伤正，补虚不碍胃为宜。在辨明标本虚实的基础上，急则治其标，缓则治其本，标本兼顾。51 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]李亚平，马融.儿童多动症临床辨证及证候分布规律的研究进展[J].天津中医药，2011，28（5）：433－435．[2]黎欣，夏隆江.儿童多动症证候分布规律的研究[J].陕西中医，2009,30(11):1467-1469.[3]梅其霞，王敏建，李燕，等.小儿智力糖浆治疗儿童多动症临床分析[J].中成药，2010,32(7):1072-1074.[4]李亚平，马融，魏小维.益智宁神颗粒治疗儿童多动症肾阴不足肝阳偏旺证的临床分析[[J].天津中医药，2004,21(5):420.[5]钟天平，王恺，冯梅珍，等.儿童多动症针灸心理治疗和药物治疗对照研究[J].中国民族医学，2010,22(13):1661-1663.[6]马融，魏小维，李亚平，等.益肾填精法治疗儿童多动症及其神经生化机制研究[J].天津中医药，2007,24(4):309.[7]李鸿敏，覃耀真，张玉蛟.儿童多动症的病因及中医药防治[J].山西中医学院学报，2009,10(2):76-78.[8]丁正香，朱克俭，刘天舒，等.小儿智力糖浆治疗儿童多动症50例疗效观察[J].湖南中医杂志，2008,24(5):33-34.[9]马融，张喜莲.髓海发育迟缓致儿童注意缺陷多动障碍病机假说探讨[J].中华中医药杂志,2008,23(8):737-739.[10]芦红伟.儿童多动症的中医辨证与防治[J].甘肃科技纵横，2006,35(4):235.[11]陈永辉,黄斌,赵霞.益智丹治疗儿童多动症临床与实验研究[J].中国中西医结合杂志,2001,21(1):19.[12]向二英.小儿智力糖浆治疗儿童多动症45例临床观察[J].临床合理用药，2013，6(5)：56-57.[13]郭军军，孙香娟，王海俊.胡天成治疗小儿多动症经验[J].安徽中医药大学学报,2015,34(6):48-50.[14]张凤春,班艳红.人参归脾糖浆治疗儿童多动症66例[J].ITCM,2003,20(3):46.52 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成都中医药大学硕士学位论文附件二：病例观察表病例观察表治疗分组编号：基本信息填写日期：年月日姓名：性别：年龄：岁民族：电子邮箱：联系电话：家庭住址：就诊卡号：一、ADHD基本情况调查首次发病时间:年月日本次就诊时间:年月日病程<6月□7-12月□13-18月□18-24月□>24月□诊前用药：正在使用□停用□未用□药物名称：服用剂量：现用药物治疗：一般体检项目：体重kg身高cm体温℃呼吸次/分心率次/分既往史：无□有□：家族史：无□有□：不良反应：无□有□具体情况是否因此退出试验:是□否□二、体格检查各系统检查正常异常请详述生命体征体温：℃静息心率：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg头颅（）（）心肺（）（）腹部（）（）皮肤（）（）四肢（）（）其他阳性体征如以上任何一项异常具有临床意义，再记录于诊断项“其它疾病”研究者签字：_填表日期：54 成都中医药大学硕士学位论文附件三：中医证候评分表症状0分2分4分6分计分（周）036多动不宁神思涣散性急易怒症状0分1分2分3分计分（周）036神疲乏力面色无华食欲不振形体消瘦大便干稀不调舌脉计0分计1分舌质淡红舌淡红其他舌苔薄白苔白腻其他脉象平脉脉弦弱其他合计（舌脉不计分）55 成都中医药大学硕士学位论文附件四：SNAP-IV评定量表计分（周）症状0分1分2分3分0361.在做学校作业或其他无偶尔较常很常见的活动时，无法专注于细有见节部分或出现粗心的错误2.很难持续专注于工作无偶尔较常很常见或游戏活动有见3.看起来好像没有听到无偶尔较常很常见注别人对他（她）说话的内有见容意4.没有办法遵循指示，无偶尔较常很常见也无法完成学校作业或有见缺家事（并不是由于对立性行为或无法了解指示的陷5.组织规划工作及活动无偶尔较常很常见有困难有见6.逃避、或表达不愿意，无偶尔较常很常见或很难从事于需耍持续有见性动脑的工作（例如学校7.会弄丢工作上或活动无偶尔较常很常见所必需的东西（如：玩具、有见作业、铅笔或者书本）8.很巧易受外界刺激影无偶尔较常很常见响而分心有见9.在日常生活中忘东忘无偶尔较常很常见西有见10.在座位上玩弄手脚或无偶尔较常很常见不好好坐着有见11.在教室或其它必须无偶尔较常很常见持续坐着的场合，会任意有见离开座位多12.在不适当的场合，乱无偶尔较常很常见跑或爬高爬低有见动13.很难安静的玩或参无偶尔较常很常见与休闲活动有见冲14.总是一直在动或是像无偶尔较常很常见装了马达似的动个不停有见动15.话很多无偶尔较常很常见56 成都中医药大学硕士学位论文有见16.在问题还没问完之无偶尔较常很常见前就急着回答有见17.在游戏中或团体活动无偶尔较常很常见中，无法排队或等待轮流有见18.干扰或打断其他人无偶尔较常很常见的交谈和／或活有见19.发脾气无偶尔较常很常见有见其20.与大人争执无偶尔较常很常见有见它21.干扰或打断其他人无偶尔较常很常见的交谈和／或活动有见症22.故意做一些事去干无偶尔较常很常见扰别人有见状23.因自己犯的错或不适无偶尔较常很常见当的行为而怪罪别人有见24.易怒或很容易被别无偶尔较常很常见人激怒有见25.生气的及怨恨的无偶尔较常很常见有见26.恶意的或有报复心无偶尔较常很常见的有见合计记录时间研究者签字：_填表日期：57 成都中医药大学硕士学位论文附件五：多动指数评分表项目评分0周3周6周1.不安宁或活动过多2.易激惹，好冲动3.时常打扰其他儿童4.难于完成已开始的工作，注意力短暂5.经常坐立不安6.注意力不集中，易于分心7.要求必须即刻得到满足，易于受挫折8.常常容易哭9.情绪变化迅速且激烈10.易于发脾气，暴躁和不可预测的行为总分多动指数（总分/10）备:治疗后有何不适，请填写在右侧相应括号内。如没有，请填“无”。参照目前国际上通用的《Coriners儿童行为量表》进行评定，上述各项按活动程度分为四级:分别填写0(没有)、1(偶有)、2(较常见)、3(很多)。研究者签字：_填表日期：58 成都中医药大学硕士学位论文附件六不良事件记录有无不良事件发生？无（）有（）——填下表不良事件名称不良事件描述发生事件年月日年月日年月日结束时间年月日年月日年月日持续时间天天天严重程度轻（）中（）重（）轻（）中（）重轻（）中（）重（）（）转归消失（）消失（）消失（）后遗症（）后遗症（）后遗症（）缓解（）缓解（）缓解（）持续（）持续（）持续（）死亡（）死亡（）死亡（）对试验药物采取的措继续使用（）继续使用（）继续使用（）施减小剂量（）减小剂量（）减小剂量（）中断使用（）中断使用（）中断使用（）完全停用（）完全停用（）完全停用（）是否因此退出试验否（）是（）否（）是（）否（）是（）是否为试验药物导致肯定（）肯定（）肯定（）极可能（）极可能（）极可能（）可能（）可能（）可能（）不可能（）不可能（）不可能（）是否为试验药物的不否（）是（）否（）是（）否（）是（）良反应注：轻，指能够耐受；中，指日常活动受限；重，指无法进行日常活动。肯定、极可能、可能、可疑4项，均视为药物的不良反应。研究者签字：_填表日期：59 成都中医药大学硕士学位论文附件七在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及奖励成果（论文、专著、获奖项目）本人署名类别、等级或发表刊物与出名称次序版单位、时间中医外治三联法防治小儿反复呼中国中西医结合儿科学第一作者吸道感染的疗效观察2016年第8卷第3期解毒退热颗粒治疗外感发热临床中药药理与临床第三作者观察2016年第32卷第6期世界最新医学小儿反复呼吸道感染的理论进展第一作者2018年第18卷第9期“肝有余，脾不足论”论治儿童世界最新医学第一作者多动症脾虚肝旺证2018年第18卷第16期60