儿童多动症研究分析综述 11页

...页眉儿童多动症的研究综述摘要:近年来，关于儿童多动症的报道越来越多，而且，随着人们对子女教育的重视性逐渐提高，家长们特别关心子女的异常行为，认为自己子女患此病的家长也越来越多，他们迫切需要了解、认识儿童多动症。本文旨在阐述关于儿童多动症的各方面的研究，包括概念、病因、症状、治疗等，使人们对儿童多动症有一个系统的认识，并且能够正确对待多动症儿童，让一些家长、老师走出误区，使儿童多动症患儿尽可能得到好的治疗。关键词:儿童多动症注意缺陷障碍 神经递质一儿童多动症的概念及简介  多动症是注意缺陷与多动障碍(Attentiondeficitandhyperactivitydisorder，ADHD)的俗称，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为3%-5%，男女比例为4-9:1。儿童多动症一般发生于6-12岁的学龄儿童，通常起病于学龄前期，10岁是高发期，至13-15岁少年期有自行缓解和好转的倾向。ADHD的症状可分为两大类，一类是原发性症状，另一类是继发性症状④。 （一）原发症状 1....页脚 ...页眉、注意困难。这是儿童多动症最关键的症状，因为有的患儿并无明显的多动不安的症状，而主要表现为注意上的困难，与同龄儿童相比，这类儿童的注意显著涣散，很难集中，无论多么令他感兴趣的事物，都无法长久吸引他的注意，极易受环境的影响而分散注意力，因而做事常常有头无尾，半途而废，上学后这一症状更为明显，在课堂上，总是东张西望，心不在焉，集中注意听课的时间非常短暂，常对老师的讲解和布置的作业听不清楚；做作业的时候拖拖拉拉，粗心大意，不能顺利完成作业。    2、活动过多。这是儿童多动症最显著的特点，也是许多儿童来就医的原因，表现为活动明显的增多，这样的孩子一生下来就表现为不安宁，手脚不停的乱动，好哭闹，母亲只能抱着他在地上走来走去。幼儿时在家到处乱翻乱动，上桌上窗，打翻东西，而且常常以跑代步。上学后更是坐立不安，摇晃桌椅，骚乱别人，小动作不断，课间在教室中乱跑，喜欢玩危险的游戏。这种儿童的多动与一般儿童的调皮好动不同，因为其活动是杂乱的，缺乏组织性和目的性。晚上睡觉前在床上还要闹腾一番，入睡后也不能安静下来，经常是乱踢乱滚，爱磨牙，说梦话，甚至尿床，夜游。这种孩子身上好象装上个发动机一样，总是忙碌不停。    3、行为冲动，情绪不稳。这些孩子比较冲动任性，做事不考虑后果，上课时，他们会突然无故得喊叫或随便插话，做游戏时不守游戏规则不能耐心地等待，过多频繁的变换活动内容和活动方式，难以引导，控制调节其活动。他们的情绪不稳定，变化无常。有的孩子表现出感情脆弱，喜欢和比自己小的孩子一起玩儿，这实际上是情感脆弱的一种表现。另外，这些儿童做事之前不假思索，不考虑行为的后果，行为多先于思维，行动具有突然性，所以往往惹事生非。 4 ....页脚 ...页眉神经系统功能失调。有相当一部分患儿存在着知觉活动和综合分析障碍。如在临摹图画时往往分不清主题与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中的各部分综合成一个整体，约有一半患儿会出现动作不协调，在接受单脚跳或系纽扣、鞋带时动作比较笨拙，有时间定位等感知障碍，如分不清左右，把6看成9，把b看成d，文字倒读，写反字，有些患儿听觉的辨别能力差，易混淆相似的声音，并有可能伴有口吃，语言表达能力差等④。  （二）继发症状  1、学习困难。虽然说大多数儿童多动症患者，智力正常或接近正常，有的还比较高，但由于以上原因，他们上课听讲的质量很差，严重影响了学习效果，如果老师和家长抓得紧一点，强迫这些患儿学习的话，他们的学习成绩会维持较好的水平，而稍微松懈下来，他们的成绩也会马上降下来。 2、言行和行动放肆，具有侵犯性。不遵守课堂纪律，对同学出言不逊。惹是生非，欺负同学，所以这种儿童一般与同学关系不好。 3、自信心低下。由于成绩落后，不守纪律，因此不断遭到老师的批评家长的责骂，还有同学们的排斥，虽然他们也承认自己的错误，但无法实现自己的诺言，总是改不了。如果老师和家长在这个时期处理不好，这些孩子就会丧失对学习，对自己能力的信心。 4、品行障碍。由于上述种种原因他们常让人感到是非常令人讨厌的孩子，而他们也对于老师、家长及学生对自己的厌恶态度感到莫名其妙的委屈，因而产生了不满愤怒，继而对立、反抗等情绪，从而自暴自弃，比一般儿童更易染上不良行为，甚至是反社会的行为。 ....页脚 ...页眉上述表现并非每个患儿都具备，同一种问题在不同的患儿身上表现的程度也不完全一样。一般来说，患儿的症状一般会随场合、活动内容的不同而有所减轻或加重，比如在重复性的或需要巨大努力才能完成的活动中，其注意力维持较困难，患儿的表现能明显区别于正常儿童，而在没有特别严格的纪律与规范要求的场合，患者与正常儿童区别不大⑤。这说明正常儿童平时也比较爱动，但他在特定场合下能约束自己的行为，而患儿则不能，大多数患儿到了青春期，原有的症状会自然消失，只有少数人在成年后有性格上的缺陷。 三多动症的病因探讨。  多动症的病因至今尚不十分清楚，但可以肯定，它是由不同的原因引起的一组综合症状。目前的研究大致考虑到以下几种原因： （一）神经生理基础异常。持这一观点的学者认为，由于某些酶的活性降低，使神经突触间隙中的儿茶酚胺类神经递质的有效浓度不足，以至于信息下达受到影响，导致自制能力不足而产生了相应的一系列的症状。通过对患儿的检查，可发现血、尿中的去甲肾上腺素和多巴胺β-羟化酶降低，可以证明生理代谢障碍引起了多动症的一系列症状，而且药物治疗有一定的效果也提示了患儿有特殊的生化障碍。  （二）觉醒不足。其主要论点为，多动症儿童行为失调的主要原因是儿童长期处于慢性低度觉醒状态，这使儿童对特定的刺激不够敏感，他们的多动和分心反映了寻求刺激的渴望，临床上使用利他林，苯丙胺等中枢振奋剂来治疗儿童多动症取得较好的疗效，可说明，觉醒不足很可能是儿童多动症的病因要素。 ....页脚 ...页眉（三）额叶功能失调。持这一观点的学者强调大脑额叶抑制干扰方面起着的作用，并用实验证明，额叶损伤的动物注意力很容易分散，对无关刺激缺乏抑制能力，这些动物实验在某些方面可以模拟儿童多动症的部分表现。所以这些学者认为患儿的大脑额叶可能有功能上的障碍和损伤。也有学者对脑电波研究表明，ADHD患儿的脑电频率分布非常类似于幼小儿童的波形，因此，Mann等人便认为这是ADHD患儿神经系统成熟滞后的结果⑥。 （四）食物过敏。持这一观点的学者认为人对水杨酸盐，人造色素，香味及其它食物添加剂高度敏感，儿童过多食用含这些成分的食物，能大大缓解症状，因此主张用好的，营养丰富的自然食物代替药物治疗。另外，有人认为由于环境的日趋恶化，使人们形成铅的慢性中毒或其他重金属摄入过量，虽然没有重金属中毒的临床表现，但是可能成为儿童多动症的诱因。  （五）遗传因素。近年来研究发现“多动症”儿童父母的精神疾病，病态性格，父亲酗酒的发生率均高于正常儿童父母，这显示患儿的轻微脑功能失调可能与遗传因素有关；Goodman研究发现同卵双生子多动症的同病率高达51--64%（另有报道说高达85.7%）⑦，这进一步说明多动症受遗传因素的影响较大。 （六）产前，产时或产后的轻微脑损伤。这是发生“多动症”的重要因素。难产，早产，颅内出血，窒息，脑外伤，某些传染病等都可能导致中枢神经系统的病变或中枢神经发育迟滞。近来有人认为多动症与颈椎受损有关。据某大医院报道，80%的剖腹产儿童患有不同程度的多动症。 ....页脚 ...页眉（七）家庭因素。许多国内外研究均显示家庭环境不良可促进多动症状的出现或加重已有症状。父母关系不和，互相攻击、讽刺、漫骂或者父母粗鲁打骂孩子，干涉孩子的活动，极大挫伤了儿童的自尊心和自信心。儿童在这种环境直接影响下，神经精神常处于高度警觉状态，惟恐触怒父母，或千方百计地逃避父母的打骂、干涉，长期下去儿童就会缺乏独立性、自主性，甚至说谎、欺骗。一旦条件适宜，将毫无自控地发泄自己的心理能量，表现为活动过度，注意力不集中，种种冲动行为等行为问题。另外，在父母离异亡故或特别冷漠的家庭中，儿童得不到足够的母爱，为了寻求更多的关怀，吸引别人的注意，从而得到周围人的认可或关怀，久而久之，这种好动的行为便形成了一种习惯，不论在什么场合下不知不觉地就表现了出来，这也许是儿童多动症的一种原因。四儿童多动症的诊断 ....页脚 ...页眉由于多动症的原因复杂，因为在判断儿童是否患有多动症时，必须十分谨慎，不能只根据外在表现而轻率地给孩子贴上多动症这一负面标签。另外，儿童精神病、癫痫、器质性脑综合症、儿童焦虑也有类似的症状。还有的研究表明，创造力与多动症存在着潜在的共同生理、认知及气质基础，一些有创造天赋的儿童同样具有ADHD的各种特征，而这些人常常被误诊为多动症，加以不正当的治疗，使其无法成为高创造性者，因而在诊断时，除了了解儿童的症状外还要了解其病史，并且进行行为指标、生理指标、心理指标、动作指标及脑电图检查等。这一系列的检查都必须由专门的心理医生或精神科医生实施（生理指标：如儿童尿中儿茶酚胺的测定；心理指标：注意运动速度及协调性感知-运动障碍及空间知觉测定；动作指标：协调动作是否灵活）。 1989年“中国精神病诊断标准”正式提出诊断参考指标，使对本病的判断有了 客观标准。符合指标越多，诊断的正确性越高：  1.发病于学龄前期（6-7岁以前），病程至少持续半年以上。 2.必须符合以下4项以上的症状表现： （1）需要其静坐的场合下难以静坐，常常动个不停。 （2）容易兴奋和冲动。 （3）常干扰其他儿童的活动。 （4）做事常有始无终。 （5）注意难以保持集中，常易改变。 （6）要求必须立即得到满足，否则就要产生情绪反应。 （7）经常好讲话，好插话或喧闹。 （8）难遵守集体活动的秩序和纪律。 （9）学习成绩差，但不是由于智力障碍引起。 （10）动作笨拙，精巧动作较差。 3.并非由于低能、儿童期精神病、焦虑状态、品德障碍等原因所致（通常由于专业医师咨询检查加以诊断）。另外，正常的顽皮儿童在观看有兴趣的电影或电视节目时可以自控多动行为，而多动症儿童则不能。临床上习惯用“15分钟内”能保持安静自控行为的指标来观察两者的区别。人们对儿童多动症的认识容易产生以下几个误区：....页脚 ...页眉（1）儿童多动症患儿无法可治，后果十分严重。许多人夸大儿童多动症的危害，认为儿童多动症患儿就象得了重病似的。其实，多数儿童多动症患儿到了青春期症状会自行缓解或消失，家长大可不必担心，只要给予适当的治疗是可以康复的。（2）多动等于儿童多动症。活泼好动是儿童的天性，是健康儿童的表现，决不能一看到儿童好动就误以为是患了儿童多动症。（3）大多数人知道儿童多动症患儿好动和注意力不集中，所以一见到孩子上课注意力不集中就认为得了儿童多动症，其实不然，儿童对于课堂上的内容不感兴趣当然不会集中注意了。 （4）过分依赖药物治疗。许多人认为得病吃药是天经地义的事，但是对于儿童多动症来说，我们首先提倡用非药物的治疗方法，只有在病情比较严重的情况下才可以适量用药，而且必须是在专门的医生指导下服用。五、儿童多动症的治疗 （一）药物治疗 ....页脚 ...页眉对大多数患儿来说，其中枢神经系统的兴奋性不强，故往往采用中枢神经兴奋剂如利他林（Ritalin）来加强神经递质，增加血及尿中的去甲肾上腺素的浓度，激活上行网状系统，改善患儿的注意力，增强自制力，减少不必要的活动，然而少数患儿是因大脑兴奋性过高，从而出现自控能力缺乏的现象。这时就不能再用中枢神经兴奋剂。药物对治疗多动症都能起到短期的疗效，能增强患儿的注意力，减少侵犯行为。但是有人认为长期服药不能扩大短期服药的疗效，而且这些药物的副作用十分明显，易使患儿厌食、恶心、生长迟缓、心率和血压升高等反应。由于多动症患儿的症状会随着年龄的增长而自行消失或减少，故对“多动症”的矫治，G﹒J﹒Dupauld（1990）等研究者认为，通过各种方法，帮助儿童渡过那不寻常的几年比“治愈”本身更重要更有益⑦。 （二）行为矫正法。这一疗法基本上运用的是操作性条件反射原理。在特定的环境下，增加我们所期望的行为，同时减少我们所不期望的行为。具体来说，这种治疗方法需要有可以控制的教室、图书馆等场地，实施过程包括两方面，一方面对儿童出现的积极行为给予代币等形式的奖励；另一方面，对于儿童出现的破坏性的消极的行为给予回收代币等形式的处罚。这种奖罚是在儿童的行为一经发生后就立即进行的。通常所选择的进行奖励的目标行为包括正在完成的某项任务，准确地完成了学习任务或者服从成人的要求等行为，所选择的进行处罚的行为常是不完成某项任务或破坏性行为。 这种方法在儿童认真完成任务的时间、准确性等方面有显著的效果，比神经中枢兴奋性药物的效果更好，但是这种效果缺乏长久性，一旦停止对儿童的强化，这种多动的症状又有很大的恢复。另一问题就是它需要严格的控制环境，不适用于松散的家庭环境。 （三）认知行为干预。这种疗法的原理假设有两个：一人类行为以认知为中介。二认知的缺少引起个人情绪的失调，这种疗法的主旨是改变患儿的思维形式、信念态度和意见及达到其行为的改变，这种疗法又有许多具体分法，如自我指导训练，问题解决训练，社会技能训练等。限于篇幅，在此着重介绍自我指导训练： ....页脚 ...页眉给儿童布置一项具体的作业，然后通过两种方式帮助儿童控制自己的行为。一是公开的言语指导，即让儿童边说指导语，边做作业，如“我现在要做作业了，必须集中注意力，认真细心地做，第一题是……”开始由老师或家长做示范，然后让儿童自己去做。这样有助于儿童集中注意力，较快完成作业，然后由出声的自言自语逐渐过渡到内心独白。在儿童未形成自我控制之前，必须由成人在旁指导和督促。第二种方式是视觉意象法③，让患儿通过视觉意象来缓行。如让他想象自己成为一个动作缓慢，正在泥沼里打滚的笨重的海马，或让自己象电视镜头里慢镜头一样去行动，这种方法可有效控制过度活动，并可增强患儿自信心。但是，近来有些自我指导训练效果分析表明，这种方法有一定的矫正效果，但其标准差过大，很难做进一步结论。 此外，在治疗的过程中，应改善家庭的人际关系，在融洽、和谐的氛围内有助于患儿症状的缓解。家长和教师要对这些孩子多一些关怀，用启发诱导，循循善诱的方法进行教育，而不是一贯的斥责，并且要积极配合专业的医疗机构予以治疗。随着邻近学科的发展，人们对ADHD的研究也取得相应的进步。在探讨病理机制时，人们更倾向于神经生理学和认知心理学的研究；在治疗方面，药物的研究进步较快。但是，心理学的发展总是在一定的分析性研究的基础上走向综合性研究的，对ADHD来说也遵循这以规律，尤其表现在ADHD的病因和治疗方面，越来越多的趋向于多种致病因素和综合的治疗模式，任何一种单独的致病因素和治疗方法都是片面的。....页脚 ...页眉参考文献 ① 郑日昌 《学校心理咨询》北京师范大学出版社 第一版 第129页② 张榕芳  《儿童多动和儿童多动症》《山东教育》2000年28期第9页③ 张红静潘芳《造成儿童多动症的原因及对策》《山东教育科研》1997年第5期第2页 ④ 张榕芳  《儿童多动和儿童多动症》《山东教育》2000年28期第10页⑤ 李慧生  《儿童多动症的鉴别与矫正》《学习科学教育》1997年第2期第31页⑥ 王勇慧王玉凤《儿童多动症患儿认知缺损的研究进展》《中国心理卫生杂志》2002年第16卷第4期第280页⑦ 顾荣芳《儿童多动症辨析》《山东教育》1999年第3期第40页⑧ 辛涛   《儿童多动症的矫治模式》《心理发展与教育》1994年第1期第61页⑨ 王丽敏赵亚双《家庭环境因素与儿童多动症的相关分析》《中国行为医学科学》1996年第5卷第3期第150页....页脚